המונח הפרעה של תודעה מתייחס הן לשינוי ברמת התודעה (נמנום, ערפול, תרדמת וכו ') והן לשינוי בתכני התודעה (התמצאות זמנית או מרחבית, או קושי לשמור על תשומת הלב).
במספרים, בין 30% ל- 40% מהאנשים הסובלים מנזק מוחי קשה סובלים מהפרעות בתודעה. הגורמים לשינויים אלה יכולים להיות מגוונים, ומקורם בנגעים ברמה המוקדית או המפוזרת, במיוחד בגזע המוח או במבנים קשורים, כמו התלמוס וקליפת המוח (Más-Sesé et al., 2015).
המחקרים האחרונים מראים שיש עלייה משמעותית במספר החולים עם מצב זה לאחר פגיעות בכלי הדם. זאת בשל הירידה הדרסטית במספר תאונות הדרכים שהתרחשו עם פגיעות ראש קשות.
באופן כללי, הנתונים נוטים להשתנות בין המחקרים, כאשר 44% מהמקרים ממקור כלי הדם ו -72% מהמקרים שמקורם טראומטי (Más-Sesé et al., 2015).
סבלם של שינויים מסוג זה מייצג חירום רפואי חמור. אבחון וטיפול נכונים חיוניים בכדי למנוע מהם לעורר פגיעות בלתי הפיכות או אפילו למותו של האדם (Puerto-Gala et al., 2012)
מוּדָעוּת
המונח תודעה מוגדר כמדינה בה אינדיבידואל מכיר את עצמו ואת סביבתו (Puerto-Gala et al., 2012). עם זאת, בתודעה, המונחים עוררות ואי-ערות הם חיוניים בהגדרתה.
- עוררות : מתייחסת לרמת הערנות כאל "להיות מודע" ואחראית לשמירה על היכולת להיות ערה ולווסת את קצב שינה-שינה (Más-Sesé et al., 2015).
- מודעות : מתייחס לרמת הערנות כאל "להיות מודע" ומתייחס ליכולת שיש לנו לאתר גירויים מהסביבה ולהיות מודעים להם ולעצמנו (Más-Sesé et al., 2015).
כאשר אנו מתייחסים לשינוי התודעה, אנו יכולים להתייחס הן לרמת ההפעלה או הערנות והן ליכולת שהיא מציגה לקיים אינטראקציה עם הפנימי.
לפיכך, אדם יכול להציג שינוי ברמה ולהציג מצב של נמנום, טיפשות או תרדמת או להציג שינוי של תוכן המציג חוסר התמצאות, עם או בלי רעיונות הזויים (De Castro, 2008).
רק בערך באמצע המאה העשרים נמצאו תיאורים מדויקים של שינויים בתודעה מעבר לתיאורים הראשונים של רונסנבלאת בשנת 1899. בשנות הארבעים של המאה העשרים התחילו להופיע התייחסויות מרובות למדינות אלה עם גילוי מבני התצורה. גזע מוח רשתית (Más-Sesé et al., 2015).
לפיכך, הודגש תפקידו של ה- RAAS (מערכת פעילה רשתית עולה) בוויסות רמות ההתראה. היכולת להישאר ערה תהיה תלויה בתפקודם הנכון של המבנים המרכיבים מערכת זו (De Castro, 2008).
היכולת של בני האדם לחשוב, לתפוס, להגיב לגירויים נובעת מתפקוד קליפת המוח, אולם היא לא תציג ביצוע יעיל אם השתתפותם של מבנים אחרים וללא שמירה על מצב של התראה נאותה. כשאנחנו ישנים, ה- RAAS נדרש להפעיל את קליפת המוח כדי להעיר אותנו (Hodelín-Tablada, 2002).
כל פגיעה במבנים המרכיבים אותה תוביל לירידה או אובדן של רמת התודעה (Castro, 2008). הכרה בלתי אפשרית אם ה- SRRA נפגע קשה או נפגע (Hodelín-Tablada, 2002).
מצבים של ירידה בתודעה
העדר תגובה אינו תמיד משתווה לאובדן הכרה מוחלט. לדוגמא, תינוקות עם בוטוליזם אינם מציגים תגובה כלשהי לגירוי, אך הם בכל זאת בכוננות (Puerto-Gala et al., 2012).
לכן ניתן לייצג את התודעה או את רמת ההפעלה ברצף, ממצב קל למצב קשה של היעדר תגובה מוחלט. לפיכך, אנו יכולים להבחין בין מצבי ביניים בין המצב המתעורר (ערנות) למצב של היעדר מוחלט של תגובה (תרדמת) (Puerto-Gala et al., 2012).
- בלבול : הפרט אינו מסוגל לחשוב בצורה ברורה ומהירה. מגיב לפקודות מילוליות פשוטות, אך מראה קושי במורכבות.
- נמנום : המטופל ישן, אך ניתן לעורר אותו ללא קושי מול גירויים חושיים או רגישים ומציג תגובה נאותה לפקודות מילוליות, פשוטות ומורכבות כאחד.
- סתום : מגיב לפקודות מילוליות פשוטות ולגירויים כואבים, אך אין תגובה מספקת לפקודות מילוליות מורכבות.
- סטופור : מתעורר רק עם גירויים עזים ומתמידים מאוד והתגובות המילוליות איטיות או אפסיות; המטופל עושה מאמץ מסוים בכדי להימנע מגירויים כואבים.
- תרדמת : מייצגת את מידת השינויים המרבית ברמת התודעה, ויכולה להשתנות בחומרתה משטחית (יש רק תגובה לגירויים כואבים עמוקים עם תנועת הגפיים) לעומק (אין תגובה לגירויים או נוכחות כואבים מכל השתקפות).
- מוות מוחי : אובדן בלתי הפיך של כל תפקודי המוח וחוסר יכולת לשמור על נשימה אוטונומית.
תרדמת
המונח תרדמת משמש להגדרת מצב של ירידה ברמת התודעה המאופיינת בהיעדר תגובות לגירויים חיצוניים.
בדרך כלל האדם מופיע במצב בעיניים עצומות, ללא סימנים להתנהגות מרצון או תגובות לפקודות או לגירוי כלשהו (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
סיבות
תרדמת, מהגדרתה, נגרמת על ידי תפקוד מבני או פונקציונלי (מטבולי) של מערכת הרשתית המפעילה עולה, אך היא יכולה להיות גם תוצאה של נזק קורטיקו-תת-קורטיקי מפוזר (De Castro, 2008).
לפיכך, באטיולוגיה של תרדמת, ניתן להבחין בשינויים רבים אשר יביאו לסבל זה:
בין הפגיעות המבניות אנו יכולים למצוא דימומים מוחיים, אוטם מוחי, המטומות תת-עוריות ואפידורליות, גידולים במוח, תהליכים זיהומיים והרסניים (Puerto-Gala et al., 2012).
מצד שני, שינויים רעילים מטבוליים יכולים להתרחש גם : שיכרון אנדוגני (כבד, כליות, יותרת הכליה, היפר קפראניה, דלקת לבלב, היפרגליקמיה או אי ספיקת יתר).
- שיכרון אקסוגני (תרופות הרגעה, ברביטורטים, אמפטמינים, אלכוהול, מעכבי MAO, אנטי אפילפטיות, אופיואידים, קוקאין, מתנול, אתילן גליקול, נוירולפטים וכו ').
- גירעון מטבולי (ברונכופנואופתיות, הרעלת CO, הלם, מחלות לב וכלי דם, ורניקקה, ויטמין B6 ו- B12 וחומצה פולית).
- שינויים בהידרואלקטרוליט ואיזון בסיס חומצה).
- הפרעות טמפרטורה.
- אפילפסיה (פוארטו-גאלה ואח ', 2012).
לפיכך, גורמי רסטוס יגרמו למצב קומטוזה כאשר הם פוגעים באזורים נרחבים בדינספלון וגזע המוח, ו / או בהמיספרות המוחיות. ישנן עדויות לכך שהגורמים השכיחים ביותר לתרדמת הם: נזק אקסונאלי מפוזר, היפוקסיה ופגיעות משניות שישפיעו על גזע המוח (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
הערכת תרדמת
כאשר אדם מציג שירות חירום בבית חולים בהיעדר מוחלט של תגובות ובלי להיות מודע לחלוטין, לפני שהוא קובע את מידת ההשפעה ואת סוג שינוי התודעה שהם סובלים, חיוני לשלוט בתנאים הגופניים העלולים להוות סיכון חיוני לחייו של האדם (דה קסטרו, 2008).
מול מצב של חוסר תודעה, איסוף המידע מאנשים הקרובים לאדם הפגוע יהיה חיוני: מידע על מחלות נלוות, פגיעות ראש קודמות, מהלך הזמן של שינוי התודעה, ביטויים ראשוניים ומקום, צריכת תרופות, חשיפות לרעלים וכו '(Puerto-Gala et al., 2012).
בנוסף, תיערך בדיקה כללית של הפרט של המשתנים הגופניים: לחץ דם (BP), קצב ודופק (HR) ונשימה, טמפרטורה, גלוקוזה בדם, דפיקות לב בצוואר ובגולגולת וסימני קרום המוח (Puerto-Gala et al., 2012 ).
לאחר שנפסל התנאים הדורשים טיפול מיידי ונשלטת הפתולוגיות המהוות סיכון חיוני למטופל, ההערכה הנוירולוגית מבוצעת (De Castro, 2008). ההערכה הנוירולוגית תבחן: רמת התודעה, דפוס הנשימה, רפלקסי גזע המוח, תנועות העיניים והתגובות המוטוריות (Puerto-Gala et al., 2012).
בין המכשירים המשמשים להערכת עומק מדינות התרדמת, סולם התרדמת של גלאזגו (GCS) הוא המכשיר המקובל ביותר להערכה מסוג זה (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
סולם זה משתמש בשלוש קטגוריות של הערכה: פתיחת עיניים (ספונטנית, פקודה מילולית, כאב, אין תגובה), התגובה המוטורית הטובה ביותר (מציית לפקודות מילוליות, איתור כאבים, נסיגה, כיפוף חריג, הארכה נוטה וללא תגובה) ותגובה מילולית טובה יותר (תגובה מכוונת, תגובה מבולבלת, מילים לא מתאימות, צלילים בלתי מובנים, אין תגובה). לפיכך, הציון שאדם יכול להשיג בסקאלה נע בין 3 ל -15 נקודות (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
קבלת ציון נמוך על ה- GCS יעיד על עומק התרדמת. ציון הנמוך מ -9 מעיד על נזק מוחי חמור; ציון בין 3 ל -5 מעיד על נזק מוחי עמוק מאוד וקיום תרדמת עמוקה (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
פרוגנוזה וטיפול
כאשר האדם נמצא בטיפול נמרץ (יחידת טיפול נמרץ) העדיפות היא הישרדותו. טיפול רפואי בשלב האקוטי יכלול ייצוב של המטופל, שליטה בבעיות רפואיות שקיימות ואלו הנגרמות על ידי המצב, מניעת סיבוכים. בדרך כלל משתמשים בטיפולים פרמקולוגיים וכירורגיים.
הפרוגנוזה להתפתחות ולהחלמתם של חולים בתרדמת משתנה. במקרים רבים ההישרדות שלהם מאוימת על ידי סיבוכים שונים הן בשלב האקוטי (תהליכים זיהומיים, שינויים מטבוליים, צורך בסונדים וקטטרים וכו ') והן בשלבים תת-אקוטיים (התקפים אפילפטיים, חוסר תנועה וכו') (יותר- Sesé et al., 2015).
התערבות סיעודית חיונית למניעת זיהומים וסיבוכים, ניהול בריחת שתן ותזונה (Más-Sesé et al., 2015).
בשלב התת-מוחי, בו האדם אינו יכול לצאת מהתרדמת, תבוצע התערבות נוירולוגית ונוירופסיכולוגית אינטנסיבית. הפעולות יכוונו להשגת הופעה ממצב תודעתי משונה למצב גבוה יותר, באמצעות גירוי רב-סנסורי הפועל על שלושה אזורים: סומטיים, רטטיים וסטיבולריים, תוך ניסיון לשפר את יכולתו התפיסתית של המטופל (Más-Sesé et al., 2015).
בנוסף, השתתפותו של פיזיותרפיסט מומחה תהיה חיונית לבקרת אטרופיית שרירים. פיזיותרפיה מעורבת בעיקר בשליטה על היציבה ובשמירה על טונוס השרירים ובמערכת האוסטיאו-חלקיקרית (Más-Sesé et al., 2015).
אם המטופל מצליח לצאת מהתרדמת, סביר להניח כי הוא או היא עשויים להיות בעלי ליקויים נוירו-קוגניטיביים, התנהגותיים, רגשיים וחברתיים משמעותיים. כל אלה ידרשו התערבות מיוחדת (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
מסקנות
כאשר מתרחש נזק מוחי חמור הכרוך בתהליך של הכרה, טיפול רפואי דחוף ומתמחה יהיה חיוני לפיקוח על הישרדות וסיבוכים עתידיים.
סבל ממצב תרדמת הוא תנאי מאוד מגביל לא רק לאדם אלא גם לבני משפחתו. ברוב המקרים, המשפחה תצטרך לקבל תמיכה, הדרכה או אפילו פסיכותרפיה על מנת להתמודד עם המצב (Más-Sesé et al., 2015).
בין אם המטופל יתפתח לטובה ובין אם התרדמת ממשיכה להוביל למצב מתמשך, יהיה חיוני שהמשפחה תעבוד בצורה מתואמת ומאורגנת עם צוותי הרפואה והשיקום.
הפניות
- דה קסטרו, פ (2008). מטופל עם הכרה שונה בחדר המיון. א. סיסט. סניט. נוואר. 2008, 31 (1), 87-97.
- Del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., and Cordero Torres, J. (2012). שינוי רמת התודעה. במדריך SemFYC, דחיפות וחירום (עמ '29-44).
- Hodelín-Tablada, R. (2002). מצב וגטטיבי מתמשך. פרדיגמה של דיון אקטואלי על שינויים בתודעה. הכומר נוירול, 34 (11), 1066-109.
- לאון-קרריון, ג'.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.;. (2001). תרדמת ומדינה צמחית: היבטים רפואיים-משפטיים. כתב העת הספרדי לנוירופסיכולוגיה, 63-76.
- Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,. . . Femenia-Pérez, M. (2015). תשומת לב לחולים עם מצבי הכרה משתנים בבית חולים לשהות ממושכת בחולים כרוניים. הכומר נוירול, 60 (6), 249-256.