- ממצאים רדיולוגיים
- סיבות
- שלטים קשורים
- רגישות וספציפיות
- חיובי שווא
- תנאים טכניים
- גורמים חוקתיים
- תנאים פתולוגיים
- הפניות
סימן Westermark הוא ממצא החזה רנטגן כמעט pathognomonic עבור תסחיף ריאתי ללא אוטם ריאתי. כשהוא מופיע, הוא עושה זאת בשלב מוקדם של שלב המכונה תסמונת רירית חריפה, ובכך מאפשר להתחיל את הטיפול לפני שהריאה סובלת מהאוטם, מה שמשפר את הפרוגנוזה של התמונה הקלינית.
זה תואר לראשונה בשנת 1938 על ידי ד"ר נילס ווסטרמרק מבית החולים סנט גורן בשטוקהולם, שוודיה. השלט עדיין תקף עד היום מכיוון שהספציפיות שלו גבוהה מאוד; עם זאת, היעדרו אינו שולל נוכחות של תרומבמבוליזם.
אף שמדובר בממצא רדיולוגי שימושי מאוד מכיוון שהוא נדיר, במסגרת פיתוח טכנולוגיות אבחון חדשות, המגמה הנוכחית היא להסתמך יותר על טומוגרפיה ממוחשבת של החזה (CT), מכיוון שהיא מספקת מידע נוסף לא רק על מצב הריאה אך בשאר מבני החזה.
ממצאים רדיולוגיים
הסימן ווסטרמרק מאופיין באזור רדיואצנטיבי (בעל צפיפות נמוכה יותר מאשר הרקמה שמסביב), בצורת משולש כשקודקודו מופנה אל הלום הריאה.
היקף האזור עם השלט הוא משתנה ויכול להיות קטן מאוד כאשר התרומבמבוליזם משפיע רק על פלח ריאה אחד, או גדול מאוד כאשר הוא משפיע על אונה שלמה. יתכן אפילו שהיא תופסת את כל הריאה במקרים של מעורבות תא המטען הראשי של עורק הריאה.
מאפיין נוסף של הסימן ווסטרמרק הוא הירידה ברשת כלי הדם של parenchyma הריאה, כלומר, רשת נימים ריאתיים קטנים פחות נראית באזור הרדיואוצנטי.
סיבות
נוכחותו של הסימן ווסטרמארק נובעת מהיפופרפוזיה של רקמת הריאה באזור התרומבמבוליזם.
מכיוון שכמות הדם הרגילה אינה מגיעה לפרנציממה של הריאה (בגלל האוטם), צפיפות הרדיוגרפיה של הרקמה פוחתת, ולכן היא נראית שחורה יותר על גבי הרדיוגרף (רדיואנט) באזור המסופק על ידי הכלי הפגוע.
במובן זה, מכיוון שעורקי הריאה נוטים להתחלק לענפים אחידים (לעורק אחד יש שני ענפים, שכל אחד מהם נותן שני ענפים נוספים וכן הלאה), קל להבין את צורתו המשולשת של האזור הרדיואוצנטי.
הקודקוד תואם את הנקודה בה הופר העורק הנפגע (עיקרי, לובי או קטע) והבסיס מתאים לענפים האחרונים של אותו.
שלטים קשורים
כאשר מתרחשת תסחיף ריאתי בעורק הריאה הראשי, סימן ווסטרמרק מלווה בדרך כלל בסימן של פליישנר.
הסימן פליישנר מורכב מגידול בגודל עורק הריאה הפרוקסימלי הקשור לקטיעתו בנקודה בה הפקקת מייצרת את החסימה.
השילוב של שני הסימנים הוא כמעט חד משמעי, ולכן הרופא מוסמך להתחיל טיפול בטיפול בתרופת הדם הריאתית באופן מיידי.
רגישות וספציפיות
הסימן ווסטרמרק מופיע רק ב- 2% עד 6% מהמקרים של תסחיף ריאתי ללא אוטם; כלומר, הוא אינו מופיע לעיתים תכופות, אך כאשר הוא מופיע, הדבר נובע כמעט בוודאות בגלל נוכחות של תרופת תאי דם ריאתית.
במחקר PIOPED - שמטרתו לקבוע את הערך האבחוני של הממצאים הרדיולוגיים השונים בעת השוואה בינו לבין תקן הזהב האבחוני (סקרטיגרפיה של ריאה) - נקבע כי הסימן ווסטרמרק לא רגיש מאוד מכיוון שהוא מופיע בפחות מ -10% מ המקרים.
עם זאת, כאשר מופיע סימן ווסטרמארק, הוודאות האבחנתית קרובה ל 90% - מה שהופך אותו לסימן מאוד ספציפי המאשר להתחיל טיפול בעת גילויו.
למרות האמור לעיל, המחקר PIOPED הגיע למסקנה כי אף אחד מהממצאים ברדיוגרף החזה (כולל הסימן ווסטרמרק) אינו מספיק לצורך אבחון מדויק של תרופת תאי דם ריאתית (PE).
במובן זה, זיהוי של אחד מהסימנים מאפשר חשד לאבחון, אם כי היעדרו אינו שולל אותה.
לכן, מומלץ לבצע בדיקת סקרטיגרפיה של ריאות (מחקר לבחירה), או CT בחזה או אנגיוגרפיה ריאתית (תלוי בזמינות המשאבים ובמצבים הקליניים של המטופל), כמחקר האבחנתי שבחר בכל המקרים בהם הוא חשוד. TEP.
חיובי שווא
אמנם נכון שמדובר בממצא מאוד ספציפי, אך תמיד קיימת אפשרות לממצאים חיוביים שגויים; כלומר, תנאים בהם מופיע סימן ווסטרמרק (או נראה כאילו הוא מופיע) ללא נוכחות של תרופת תאי דם ריאתית.
זה נובע ממצבים טכניים, אנטומיים או פיזיולוגיים מסוימים שיכולים ליצור תמונות הדומות לסימן ווסטרמרק; תנאים אלה כוללים את הדברים הבאים:
תנאים טכניים
- רנטגן מאוד חודר.
- יישור לקוי במהלך חשיפה לרנטגן (חזה מסתובב).
- ציוד רדיולוגיה ברזולוציה נמוכה.
- צילומי רנטגן שצולמו עם ציוד נייד (בדרך כלל התנאים הטכניים לצילומי רנטגן אלה אינם אידיאליים).
גורמים חוקתיים
במקרים מסוימים המאפיינים האנטומיים והחוקתיים של המטופל יכולים ליצור ממצא חיובי כוזב; ניתן לראות זאת לעיתים קרובות ב:
- חולים עם שדיים בולטים המייצרים עלייה יחסית בצפיפות הריאות באזור השד, מה שיוצר אשליה של אזור רדיואצנטי בפריפריה.
- א-סימטריה של הרקמות הרכות של בית החזה (כמו במקרים של חולים העוברים כריתת שד רדיקלית חד צדדית או נגיף מחלה של השריר העיקרי של פקטורליס), ויוצרים אפקט אופטי שניתן לבלבל עם הסימן ווסטרמארק.
תנאים פתולוגיים
כמה מצבים רפואיים יכולים להציג ממצאים הדומים מאוד לסימן ווסטרמרק, וכך ליצור מידה של בלבול שעלול לסבך את האבחנה. תנאים כאלה כוללים:
- לכידת אוויר ממוקדת (חסימת ברונכוס משני כתוצאה מזיהום או גידול).
- יתר אינפלציה מפצה (כתוצאה ממחלת ריאות או ניתוחים ניגודים).
- אמפיזמה בנוכחות שוורים. תלוי בצורתו של שור ובמיקומו, זה יכול להיות מבולבל עם הדימוי של השלט ווסטרמרק.
- מצבי לב מולדים הקשורים להפחתת ריאות, כמו במקרה של טטרלוגיה של פאלוט, אטרזיס טריקוספיד והמום של אבשטיין.
בכל המקרים הללו, מתאם עם הממצאים הקליניים הוא חיוני על מנת למנוע אבחון מוטעה.
במובן זה, בכל מטופל ללא גורמי סיכון לתרופת דם של ריאות, אשר הסימפטומים שלהם אינם תואמים לישות זו, יש לשקול את האפשרות לחיובי כוזב אם ישנם ממצאים ברדיוגרף החזה הדומים לסימן ווסטרמארק.
בכל מקרה, טומוגרפיה ממוחשבת בחזה תועיל מאוד לקבוע הן את האבחנות הראשוניות והן את האבחנות ההפרשיות, אם כי הממצא הקליני במהלך הבדיקה הגופנית צריך להיות תמיד אבן היסוד של תהליך האבחון.
הפניות
- ורסלי, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, and Ravin, CE (1993). ממצאים רדיוגרפיים בחזה בקרב חולים עם תסחיף ריאתי חריף: תצפיות ממחקר PIOPED. רדיולוגיה, 189 (1), 133-136.
- עבאס, א., סנט ג'וזף, EV, מנצור, א.מ., ופייבלס, CR (2014). מאפיינים רדיוגרפיים של תסחיף ריאתי: סימני ווסטרמרק ופאלה. כתב עת רפואי לתארים מתקדמים, postgradmedj-2013.
- Bedard, CK, and Bone, RC (1977). סימן של ווסטרמרק באבחון של emboli ריאה אצל חולים עם תסמונת מצוקה נשימתית מבוגרת. רפואה לטיפול קריטי, 5 (3), 137-140.
- Batallés, SM (2007). סימן ווסטרמרק. כתב העת הארגנטינאי לרדיולוגיה, 71 (1), 93-94.
- Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., and Sundaram, B. (2013). הדמיה של תסחיף ריאתי חריף. רדיולוגיית חירום, 20 (2), 89-101.