אירוע מוחי: תסמינים, סיבות וטיפולים - נוירופסיכולוגיה - 2025

אירוע מוחי או תאונה מוחית היא כל שינוי המתרחש באופן זמני או קבוע, באזור אחד או יותר במוח האנושי כתוצאה מהפרעה באספקת הדם המוחית (Martínez-Vila et al., 2011).

נכון לעכשיו, בספרות המדעית אנו מוצאים מגוון רחב של מונחים ומושגים המתייחסים לסוג זה של הפרעות. המונח העתיק ביותר הוא שבץ מוחי, אשר שימש בדרך כללית כאשר אדם הושפע משיתוק, אולם זה לא היה מרמז על סיבה ספציפית (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).

בין המונחים המשומשים ביותר, לאחרונה אנו יכולים למצוא: מחלת כלי דם מוחית (CVD), הפרעה מוחית מוחית (CVD), תאונה מוחית מוחית (CVA), או שימוש גנרי במונח שבץ מוחי. מונחים אלה משמשים בדרך כלל להחלפה. במקרה של אנגלית, המונח המשמש להתייחס לתאונות כלי דם מוחיים הוא "שבץ מוחי".

הגדרת השבץ

תאונה או הפרעה מוחית מוחית מתרחשת כאשר אספקת הדם לאזור במוח מופרע לפתע או כאשר מתרחשת שפיכת דם (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).

החמצן והגלוקוזה המסתובבים בזרם הדם שלנו חיוניים לתפקוד יעיל של מוחנו, מכיוון שהוא אינו צובר מאגרי אנרגיה משלו. יתר על כן, זרימת הדם המוחית עוברת דרך הנימים המוחיים מבלי לבוא במגע ישיר עם תאים עצביים.

בתנאי בסיס, זלוף הדם המוחי הדרוש הוא 52 מ"ל / דקה / 100 גרם. לפיכך, כל הפחתה באספקת הדם מתחת ל 30 מ"ל / דקה / 100 גרם תפריע ברצינות לחילוף החומרים של תאי המוח (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso and Martín and León-Carrión, 2002).

כאשר אזורים במוח מפסיקים לקבל חמצן (אנוקסיה) וגלוקוז עקב זרימת דם לא מספקת או זרימת דם מאסיבית, רבים מתאי המוח ייפגעו קשה ועשויים למות מייד (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות) שבץ, 2015).

סוגי שבץ

הסיווג הנפוץ ביותר של מחלות או תאונות מוחיות מוחי נעשה על פי האטיולוגיה שלהם, ומחולק לשתי קבוצות: איסכמיה מוחית ודימום מוחי (Martínez-Vila et al., 2011).

איסכמיה מוחית

המונח איסכמיה מתייחס להפרעה של אספקת הדם למוח כתוצאה מחסימה של כלי דם (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).

בדרך כלל זהו הסוג השכיח ביותר של אירוע מוחי, התקפות איסכמיות מייצגות 80% מכלל ההתרחשות (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).

בהתאם להרחבה, אנו יכולים למצוא: איסכמיה מוקדית (משפיעה רק על אזור ספציפי) ואיסכמיה עולמית (שיכולה להשפיע בו זמנית על אזורים שונים), (Martínez-Vila et al., 2011).

בנוסף, בהתאם למשך הזמן נוכל להבחין בין:

• התקף איסכמי חולף (TIA): כאשר התסמינים נעלמים לחלוטין תוך פחות משעה (Martínez-Vila et al., 2011).
• אוטם מוחי : קבוצת הביטויים הפתולוגיים תימשך יותר מ -24 שעות ותהיה תוצאה של נמק רקמות כתוצאה ממחסור באספקת הדם (Martínez-Vila et al., 2011).

אספקת הדם דרך העורקים המוחיים יכולה להפריע מכמה סיבות:

• תאונה טרומבוטית מוחית : סתימה או היצרות של כלי דם מתרחשת כתוצאה משינוי בקירותיו. שינוי הקירות עשוי להיות כתוצאה מהיווצרות קריש דם באחד מדפנות העורקים שנותר קבוע בהפחתת אספקת הדם או כתוצאה מתהליך של טרשת עורקים; היצרות כלי הדם עקב הצטברות של חומרים שומניים (כולסטרול ושומנים אחרים) (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).
• תאונה מוחית מוחית : הסתימה מתרחשת כתוצאה מנוכחות תסחיף, כלומר חומר זר ממוצא לבבי או לא לבבי, שמקורו בנקודה אחרת במערכת ומובלת על ידי מערכת העורקים עד שהיא מגיעה לאזור קטן יותר בכך שהוא מסוגל להפריע לזרימת הדם. התסמונת יכולה להיות קריש דם, בועת אוויר, שומן או תאים דמויי גידול (León-Carrión, 1995).
• תאונה מוחית-מוחית של המוח-הדם : זה יכול להיגרם כתוצאה מהתרחשות תפוקת לב נמוכה, יתר לחץ דם עורקי או תופעה של "גניבת זרימה" באזור עורקי עקב סתימה או היצרות (Martínez Vila et al., 2011).

דימום מוחי

דימומים במוח או שבץ מוחי מייצגים בין 15 ל- 20% מכל התאונות במוח הדם (Martínez-Vila et al., 2011).

כאשר הדם ניגש לרקמות תוך-מוחיות או חוץ-מוחיות, זה יפריע הן לאספקת הדם התקינה והן לאיזון הכימי העצבי, שניהם חיוניים לתפקוד המוח (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).

לפיכך, במונח דימום מוחי אנו מתייחסים לדם שנשפך בתוך חלל הגולגולת כתוצאה מקרע בכלי דם, עורקי או ורידי (Martínez-Vila et al., 2011).

ישנם גורמים שונים להופעת דימום מוחי, ביניהם אנו יכולים להדגיש: מומים עורקים, מפרצות קרעים, מחלות המטולוגיות וטראומה קרנואוספליתית (León-Carrión, 1995).

בין אלה, אחד הגורמים השכיחים ביותר הם מפרצת; זה מראה של אזור חלש או מורחב שיוביל ליצירת כיס בדופן עורקי, ורידי או לב. תיקים אלה יכולים להחליש ואף להישבר (León-Carrión, 1995).

לעומת זאת, קרע בדופן העורקים עשוי להופיע גם בגלל אובדן האלסטיות כתוצאה מנוכחות רובד (טרשת עורקים) או כתוצאה מיתר לחץ דם (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).

בקרב מומים עורקים, אנגיומות הן קונגלומרטציה של כלי דם פגמים ונימים שיש להם קירות דקים מאוד שיכולים גם הם להיקרע (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2015).

בהתאם למקום הופעת הדם המוחי, אנו יכולים להבחין במספר סוגים: תוך מוחיים, עמוקים, לובריים, מוחיים, גזע מוח, תוך רחמי וסובראכנואיד (Martínez-Vila et al., 2011).

תסמינים

שבץ בדרך כלל מופיע פתאום. המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוח מציע סדרה של תסמינים המופיעים בצורה חריפה:

• חוסר תחושה או חולשה פתאומית בפנים, בזרוע או ברגל, במיוחד בצד אחד של הגוף.
• בעיית בלבול, דיקציה או הבנת שפה.
• קושי ראייה בעין אחת או בשתיהן.
• קושי בהליכה, סחרחורת, אובדן שיווי משקל או תיאום.
• כאב ראש חריף וחמור.

השלכות

כאשר תסמינים אלו מופיעים כתוצאה משבץ מוחי, טיפול רפואי דחוף הוא חיוני. זיהוי הסימפטומים על ידי המטופל או אנשים קרובים יהיה חיוני.

כאשר חולה ניגש לחדר המיון המציג תמונה של אירוע מוחי, שירותי החירום והטיפול העיקרי יתואמו על ידי הפעלת "קוד השבץ", שיקל על האבחנה והתחלת הטיפול (Martínez-Vila et al., 2011 ).

במקרים מסוימים, מותו של האדם אפשרי בשלב האקוטי, בו מתרחשת תאונה קשה, אם כי הוא הצטמצם משמעותית בגלל העלייה באמצעים הטכניים ואיכות הטיפול הרפואי.

כאשר המטופל מתגבר על הסיבוכים, חומרת ההמשך תהיה תלויה בשורה של גורמים הקשורים הן לפגיעה והן למטופל, כאשר חלק מהחשובים שבהם הוא מיקום והיקף הפגיעה (León-Carrión, 1995).

ככלל, ההחלמה מתרחשת בשלושת החודשים הראשונים ב 90% מהמקרים, אולם אין קריטריון זמן מדויק (Balmesada, Barroso and Martín and León-Carrión, 2002).

המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי (2015) מדגיש כמה מההמשך הסביר:

• שיתוק : לעיתים קרובות יש שיתוק בצד אחד של הגוף (המפילגיה), בצד בניגוד לפגיעה במוח. חולשה עשויה להופיע גם בצד אחד של הגוף (Hemiparesis). שיתוק וגם חולשה יכולים להשפיע על חלק מוגבל או על כל הגוף. חלק מהמטופלים עשויים לסבול גם ממחסור מוטורי אחר כמו בעיות בהליכה, איזון וקואורדינציה.
• ליקויים קוגניטיביים : באופן כללי, ליקויים יכולים להופיע בפונקציות קוגניטיביות שונות בתשומת לב, זיכרון, פונקציות ביצוע וכו '.
• ליקויים בשפה: בעיות בייצור שפה והבנתן יכולות להופיע גם.
• ליקויים רגשיים : קשיים עשויים להופיע בשליטה או בהבעת רגשות. עובדה תכופה היא הופעת הדיכאון.
• כאב : אנשים עלולים להופיע בכאבים, קהות תחושה או תחושות מוזרות, כתוצאה מהשפעת אזורי חישה, מפרקים בלתי גמישים או גפיים בלתי מסוגלות.

טיפולים

פיתוח טכניקות אבחון חדשות ושיטות תמיכה בחיים, בין גורמים אחרים, אפשרו את הצמיחה האקספוננציאלית במספר ניצולי השבץ.

נכון לעכשיו, ישנם מגוון רחב של התערבויות טיפוליות המיועדות במיוחד לטיפול ומניעה של שבץ מוחי (החברה הספרדית לנוירולוגיה, 2006).

לפיכך, הטיפול הקלאסי בשבץ מוחי מבוסס על טיפול תרופתי כאחד (תכשירים אנטי-אמבוליים, נוגדי קרישה וכו ') וגם על טיפול לא פרמקולוגי (פיזיותרפיה, שיקום קוגניטיבי, ריפוי בעיסוק וכו') (Bragado Rivas ו- Cano-de la Cuerda, 2016 ).

עם זאת, סוג זה של פתולוגיה ממשיך להיות אחד הגורמים המובילים לנכות ברוב המדינות המתועשות, בעיקר בשל הסיבוכים הרפואיים העצומים והחסרונות המשניים להתרחשותו (Masjuán et al., 2016).

ניתן לסווג את הטיפול הספציפי בשבץ מוחי לפי זמן ההתערבות:

שלב אקוטי

כאשר מתגלים סימנים ותסמינים התואמים את התרחשותה של תאונה מוחית, זה חיוני שהאדם הפגוע יפנה לשירותי החירום. לפיכך, בחלק גדול מבתי החולים קיימים כבר פרוטוקולים מיוחדים שונים לטיפול במצב חירום נוירולוגי זה.

באופן ספציפי, "קוד השבץ" הוא מערכת נוספת ובתי חולים המאפשרת זיהוי מהיר של הפתולוגיה, הודעה רפואית והעברת בית החולים של האדם שנפגע למרכזי הפניה לבית חולים (Spanish Society of Neurology, 2006) .

היעדים המהותיים של כל ההתערבויות שהושקו בשלב האקוטי הם:

- החזר את זרימת הדם המוחית.

- בדוק את הסימנים החיוניים של המטופל.

- הימנע מהגדלת הפגיעה במוח.

- הימנע מסיבוכים רפואיים.

- צמצם את הסיכוי לחסרים קוגניטיביים וגופניים.

- הימנע מהופעה אפשרית של אירוע מוחי אחר.

כך, בשלב החירום, הטיפולים הנפוצים ביותר כוללים טיפולים פרמקולוגיים וכירורגיים (המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי, 2016):

פרמקותרפיה

מרבית התרופות בהן משתמשים בתאונות מוחיות מוחיות ניתנות במקביל להופעתן או לאחריה. לפיכך, חלק מהנפוצים ביותר כוללים:

- תכשירים טרומבוטיים : הם משמשים למניעת היווצרות קרישי דם שיכולים להיכנס בכלי דם ראשוניים או משניים. תרופות מסוג זה, כמו אספירין, שולטות ביכולתן של טסיות הדם להיווצרות קריש, ולכן יכולות להפחית את הסיכוי להישנות מוחי. סוגים אחרים של תרופות המשמשות כוללים קלופידוגרל וטיקופלידין. בדרך כלל הם ניתנים בחדרי מיון באופן מיידי.

- נוגדי קרישה : תרופה מסוג זה אחראית להפחתה או להגדלת יכולת קרישת הדם. חלק מהנפוצים ביותר כוללים הפרין או קומדין. מומחים ממליצים להשתמש בתרופה מסוג זה בשלוש השעות הראשונות לשלב החירום, במיוחד באמצעות מתן תוך ורידי.

- תרופות טרומבוליטיות : תרופות אלו יעילות להשבת זרימת הדם המוחית, מכיוון שיש להן את היכולת להמיס קרישי דם, במקרה שזו הייתה הגורם האטיולוגי לשבץ. בדרך כלל הם ניתנים בדרך כלל במהלך התרחשות ההתקף או בתקופה שלא תעלה על ארבע שעות, לאחר הצגת הראשונים של הסימנים והתסמינים הראשונים. אחת התרופות הנפוצות ביותר במקרה זה היא מפעיל פלסמינוגן רקמות (TPA),

- נוירוטוטקטורים : ההשפעה המהותית של תרופה מסוג זה היא הגנה על רקמות המוח מפני פגיעות משניות הנובעות מהתרחשות התקף מוחי. עם זאת, רובם עדיין נמצאים בשלב הניסוי.

התערבויות כירורגיות

ניתן להשתמש בהליכים כירורגיים הן לבקרת תאונה מוחית בשלב האקוטי והן לתיקון פציעות המשניות אליו.

חלק מההליכים הנפוצים ביותר בשלב החירום עשויים לכלול:

- קטטר : אם התרופות הניתנות דרך הווריד או דרך הפה אינן מציעות את התוצאות הצפויות, ניתן לבחור להשתלה של צנתר, כלומר צינור דק ודק, המוחדר מענף עורקי הממוקם במפשעה כדי להגיע לאזורי המוח. מושפעים, שם תתרחש שחרור תרופות.

- כריתת סיבולת : צנתר משמש להסרת או לחילוץ קריש דם או פקקת המונחים באזור מוח ספציפי.

- קרניוטומיה דקומפרסיבית: ברוב המקרים התרחשות אירוע מוחי יכולה לגרום לבצקת מוחית וכתוצאה מכך לעלייה בלחץ התוך גולגולתי. לפיכך, מטרת טכניקה זו היא להפחית לחץ דרך פתיחת חור בגולגולת או הסרת דש עצם.

- ניתוח לכריתת הרחם של העורקים : נגישות לעורקי הקרוטייד דרך מספר חתכים ברמת הצוואר, בכדי לחסל את הפלאק השומני האפשרי הסותם או חוסם את כלי הדם הללו.

- אנגיופלסטיה וסטנט: באלגיופלסטיה מוחדר בלון להרחבת כלי דם מצומצם דרך קטטר. בעוד במקרה של שימוש בסטנט, נעשה שימוש בגזירה למניעת דימום מכלי דם או מום עורקי.

שלב תת-מוחי

לאחר שליטת המשבר, נפתרו הסיבוכים הרפואיים העיקריים, ועל כן, מובטחים את הישרדותו של המטופל, מתחילים שאר ההתערבויות הטיפוליות.

שלב זה כולל בדרך כלל התערבויות מתחומים שונים ובנוסף למספר רב של אנשי מקצוע בתחום הרפואה. למרות שבדרך כלל אמצעים שיקומיים מתוכננים על בסיס הליקויים הספציפיים שנצפו אצל כל מטופל, ישנם כמה מאפיינים נפוצים.

כמעט בכל המקרים, השיקום מתחיל בדרך כלל בשלבים הראשוניים, כלומר לאחר השלב האקוטי, בימים הראשונים לאשפוז (קבוצה לחקר מחלות מוחיות של האגודה הספרדית לנוירולוגיה, 2003).

במקרה של תאונות מוחיות, מומחים בתחום הבריאות ממליצים לתכנן תוכנית שיקום משולבת ורב תחומית, המאופיינת בטיפול גופני ונוירופסיכולוגי, עיסוק, בין היתר.

פיזיותרפיה

לאחר המשבר, תקופת ההחלמה חייבת להתחיל באופן מיידי, בשעות הראשונות (24-48 שעות) עם התערבות פיזית באמצעות שליטה על יציבה או התגייסות של מפרקים או גפיים משותקים (Díaz Llopis and Moltó Jordá, 2016) .

המטרה הבסיסית של פיזיותרפיה היא התאוששות מיומנויות אבודות: תיאום תנועות בידיים וברגליים, פעילויות מוטוריות מורכבות, הילוך וכד '. (Know Stroke, 2016).

תרגילים גופניים כוללים בדרך כלל חזרה על פעולות מוטוריות, שימוש בגפיים מושפעות, התנעה של אזורים בריאים או לא מושפעים, או גירוי חושי (Know Stroke, 2016).

שיקום נוירופסיכולוגי

תוכניות שיקום נוירופסיכולוגיות תוכננו במיוחד, כלומר עליהם להיות מכוונים לעבודה עם הליקויים והיכולות השאריות שהמטופל מציג.

לפיכך, במטרה לטפל באזורים המושפעים ביותר, הקשורים בדרך כלל להתמצאות, לתשומת לב או לתפקידי ביצוע, התערבות זו בדרך כלל עומדת בעקרונות הבאים (Arango Lasprilla, 2006):

- שיקום קוגניטיבי אינדיבידואלי.

- עבודה משותפת של המטופל, המטפל והמשפחה.

- התמקדו בהשגת יעדים רלוונטיים ברמה תפקודית עבור האדם.

- הערכה מתמדת.

כך, במקרה של טיפול, לרוב משתמשים באסטרטגיות הכשרה לטיפול, תמיכה בסביבה או עזרים חיצוניים. אחת התוכניות המשומשות ביותר היא הדרכת תהליכי הקשב (APT) מאת Sohlberg and Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

במקרה של זיכרון, ההתערבות תהיה תלויה בסוג הגירעון, עם זאת, היא מתמקדת בעיקר בשימוש באסטרטגיות פיצוי ובשיפור יכולות שיורית באמצעות טכניקות של חזרה, שינון, שינוי, הכרה, אסוציאציה, התאמות סביבתיות, בין היתר (Arango Lasprilla, 2006).

בנוסף, במקרים רבים המטופלים יכולים להציג ליקויים משמעותיים בתחום הלשוני, ובמיוחד בעיות של ביטוי או ביטוי של שפה. לכן יתכן ויהיה צורך בהתערבות של קלינאית תקשורת ופיתוח תוכנית התערבות (Arango Lasprilla, 2006).

רפוי בעסוק

שינויים גופניים וקוגניטיביים יפגעו באופן משמעותי בביצוע פעילויות חיי היומיום.

יתכן כי לאדם הפגוע יש תלות גבוהה ולכן הוא זקוק לעזרתו של אדם אחר לצורך היגיינה אישית, אכילה, התלבשות, ישיבה, הליכה וכו '.

לפיכך, יש מגוון רחב של תוכניות המיועדות להשבת מחדש של כל הפעילויות השגרתיות הללו.

גישות טיפוליות חדשות

מלבד הגישות הקלאסיות שתוארו קודם, מתפתחות כיום התערבויות רבות המראות השפעות מועילות בשיקום לאחר שבץ מוחי.

כמה מהגישות החדשות יותר כוללות מציאות מדומה, טיפול במראה או אלקטרוסטימולציה.

מציאות מדומה (Bayón and Martínez, 2010)

טכניקות מציאות מדומה מבוססות על יצירת מציאות תפיסתית בזמן אמת באמצעות מערכת מחשב או ממשק. כך, באמצעות יצירת תרחיש פיקטיבי, האדם יכול לתקשר איתו דרך ביצוע פעילויות או משימות שונות.

בדרך כלל, פרוטוקולי התערבות אלה נמשכים בדרך כלל כ -4 חודשים, לאחר מכן נצפה שיפור ביכולותיהם ובמיומנויות המוטוריות של הנפגעים בשלב ההחלמה.

לפיכך, נצפתה כי סביבות וירטואליות מסוגלות לגרום לנוירופלסטיות, ולפיכך לתרום להתאוששות התפקודית של אנשים שסבלו משבץ מוחי.

באופן ספציפי, מחקרים ניסויים שונים דיווחו על שיפור ביכולת ההליכה, האחיזה או האיזון.

תרגול נפשי (Bragado Rivas ו- Cano-de La Cuerda, 2016)

תהליך התרגול המתכתי או הדימויים המוטוריים מורכב מביצוע תנועה ברמה הנפשית, כלומר מבלי לבצע אותה פיזית.

התגלה כי באמצעות תהליך זה נוצר הפעלה של חלק טוב מהשרירים הקשורים לביצוע הפיזי של התנועה המדומיינת.

לכן הפעלת ייצוגים פנימיים יכולה להגביר את הפעלת השרירים, וכתוצאה מכך לשפר או לייצב את התנועה.

טיפול במראה

טכניקת המראה או הטיפול במראה מורכבים, כשמו כן הוא, במיקומו של מראה במישור אנכי מול האדם הפגוע.

באופן ספציפי, על המטופל למקם את הגפה המשותקת או הפגועה בצד האחורי של המראה ואת הגפה הבריאה או הלא מושפעת מלפנים, ובכך לאפשר התבוננות ברפלקס שלה.

המטרה, אם כן, היא ליצור אשליה אופטית, הגפה המושפעת בתנועה. לפיכך, טכניקה זו מבוססת על עקרונות התרגול הנפשי.

דיווחים קליניים שונים הצביעו על כך שטיפול במראה מראה השפעות חיוביות, במיוחד בהתאוששות התפקודים המוטוריים והקלה על הכאב.

אלקטרוסטימולציה (Bayón, 2011).

טכניקת הגירוי המגנטית הטרנס-גולגולתית (TMS) היא אחת הגישות הנפוצות ביותר בתחום ההפעלה אלקטרוסטית בשבץ מוחי.

EMT היא טכניקה לא פולשנית המבוססת על יישום פולסים חשמליים על הקרקפת, על אזורי רקמת העצבים המושפעת.

המחקר העדכני ביותר הראה כי יישום פרוטוקול זה מסוגל לשפר ליקויים מוטוריים, אפאזיה ואפילו מומי-נגה אצל אנשים אשר סבלו משבץ מוחי.

הפניות

1. Balmesada, R., Barroso and Martín, J., and León-Carrión, J. (2002). ליקויים נוירופסיכולוגיים והתנהגותיים של הפרעות מוחיות. כתב העת הספרדי לנוירופסיכולוגיה, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). הפדרציה הספרדית של איקטוס. הושג מ- ictusfederacion.es.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). מחלות מוח מוחיות. רפואה, 10 (72), 4871-4881.
4. Stroke, NN (2015). שבץ: תקווה דרך מחקר. נשלח מ- ninds.nih.gov.
5. הפרעות נוירולוגיות. (אלף תשע מאות תשעים וחמש). ב- J. León-Carrión, מדריך לנוירופסיכולוגיה קלינית. מדריד: סיגלו ונטונו Editores.
6. מחלות לב וכלי דם של ארגון הבריאות העולמי, ינואר 2015.
7. אירוע מוחי: בעיה חברתית-סניטרית (Ictus FEI).