ההיפר - אמונמיה היא עלייה חריפה או כרונית של יון האמוניום (NH4 +) או אמוניה (NH3) בדם. זוהי הפרעה מטבולית נרכשת או מולדת מסוכנת ביותר שעלולה לגרום לנזק מוחי ולמותו של המטופל.
אמוניה היא חומר חנקני, מוצר רעיל הנוצר בקטבוליזם (הרס) של חלבונים וזה מתבטל עם ההמרה הקודמת שלו לאוריאה, שהיא פחות רעילה ומופרשת בשתן דרך הכליה.
מבנה יון האמוניום (מקור: Leyo / רשות הרבים באמצעות ויקימדיה Commons)
ליצירת אוריאה, המסלול המטבולי כרוך בהשתתפות רציפה של סדרת אנזימים, חלקם במיטוכונדריה ואחרים בציטוזול או בציטופלסמה של תאי הכבד. התהליך נקרא "מחזור אוריאה" או "מחזור קרבס-הנסליט".
כישלון של כל אחד מהאנזימים המעורבים במחזור האוריאה מביא לעלייה או הצטברות של אמוניה בדם, וכתוצאה מכך לייצר את ההשפעות הרעילות המיוצרות על ידי אמוניה או אמוניה, כמו אנצפלופתיה כבד. יתר על כן, אי ספיקת כבד יכולה להשפיע על מחזור האוריאה ולגרום להיפר-אמונמיה.
בתנאים רגילים קצב ייצור האמוניה והסרתו מוסדרים היטב, כך שרמות האמוניום נמוכות מאוד ונמצאות מתחת לטווחים רעילים. כמויות קטנות מאוד של אמוניה בדם הינן רעילות למוח.
תסמינים של היפר-אמונמיה
התסמינים הקשורים להיפר-אמונמיה מורכבים מהקאות, שלשולים, סבלנות כללית, סירוב לצרוך חלבון, אובדן תיאבון (אנורקסיה), נמנום, עייפות, הפרעות בשפה, שינויים במצב הרוח, אטקסיה לסירוגין, פיגור שכלי ובמקרים חריפים. תרדמת קשה ומוות.
סימפטומטולוגיה זו אינה תלויה במקורה של היפר-אמונמיה. יילודים הסובלים מבעיות ממקור מולד עשויים להיות תקינים בלידתם, אך התסמינים מופיעים כמה ימים לאחר שאכלו מזון עשיר בחלבון (חלב אם).
ילודים לא רוצים לאכול, להקיא, סובלים מ tachypnea ועייפות שמתקדמת במהירות לתרדמת עמוקה. בילדים גדולים יותר היפר-אמונמיה מתבטאת בהקאות, אנורקסיה והפרעות נוירולוגיות כמו עצבנות, תסיסה, בלבול נפשי ואטקסיה.
ביטויים קליניים אלה עשויים לסירוגין עם תקופות של עייפות ונמנום עד שהם מתקדמים לתרדמת, ואם הם לא מטופלים, לגרום להתקפים ומוות.
סיבות
הגורמים להיפר-אמונמיה נובעים מכישלון של חילוף החומרים באוריאה, ולכן יש לדעת כי מחזור האוריאה יבין את המנגנונים הפתופיזיולוגיים שיוצרים היפר-אמונמיה.
מחזור אוריאה מחייב הפעלה רציפה של סדרת אנזימים. חמישה אנזימים משתתפים בתהליך זה: סינתזה קרבומוי-פוספט, אורניטין טרנסקרבמויאילז, ארגינינו-סוקס-סינתז, ארגינינו סינתזה, וארגיניז.
- סינתזה של אוריאה
תחילת סינתזת האוריאה מחייבת אמוניה (NH3), דו תחמוצת הפחמן (CO2) המסופקים על ידי ביקרבונט ו- ATP (אדנוזין טריפוספט).
מקורו של אמוניה נובע מחנקן של חומצות אמינו המופרות על ידי טרנסמינציה ועל ידי דימינציה חמצונית. שתי התגובות הראשונות של סינתזת אוריאה מתרחשות במיטוכונדריה של תאי הכבד, השלוש האחרות מתרחשות בציטופלזמה.
-CO2 + NH3 + ATP + N-acetylglutamate, על ידי פעולת האנזים קרבמויל פוספט סינתזה, יוצר קרבמויל פוספט
-קרבמואיל פוספט + L-ornithine, על ידי פעולה של האנזים אורניטין טרנסקרבמילאז, יוצר L-citrulline
-L-citrulline בציטופלסמה, על ידי פעולה של סינתזה של ארגינינו-אוקסינאט ועם L-aspartate כמצע, יוצר ארגינינו-אוקסינאט.
-ארגינינו-חמצון, כתוצאה מההשפעה של ארגינינו סינתזה, משחרר את הפומאראט ומייצר L-ארגינין.
-L-ארגינין, יחד עם מולקולת מים ועל ידי השפעת ארגיניז, משחררים מולקולת אוריאה ומייצרת L-Ornithine, שיהיה זמין בכניסה מחודשת לתגובה השנייה של המחזור בתוך המיטוכונדריה.
Synthetase גלוטמין הוא אמוניה קבוע באנזים כמו גלוטמין . מכיוון שהרקמות מייצרות כל הזמן אמוניה, היא מוסרת במהירות על ידי הכבד, אשר ממירה אותה לגלוטמט, אחר כך לגלוטמין, ואז לאוריאה.
כל גירעון באחד מהאנזימים המעורבים במחזור האוריאה יגרום להצטברות רטרוגרדית של מצעי התגובה החסרים ולהצטברות כתוצאה מכך של אמוניה.
חיידקי מעיים מייצרים גם אמוניה וזה עובר לזרם הדם ומשם לכבד, שם הוא נכנס למחזור האוריאה.
בחולים עם שחמת הכבד, עלולות להיווצר אנסטומוזות מסוימות במערכת הפורטל, המאפשרות לחלק מהאמוניה ממערכת העיכול לעבור ישירות למחזור הדם בלי לעבור תחילה בכבד, מהווה אחד הגורמים להיפר-אמונמיה בנוסף לכישלון. כָּבֵד.
סוגים
מכיוון שסינתזת אוריאה ממירה אמוניה רעילה לאוריאה, פגמים בסינתזת האוריאה גורמים להיפר-אמונמיה ולהרעלת אמוניה. הרעלות אלו חמורות יותר כאשר הפגם מתרחש בשני השלבים הראשונים של מחזור המטבולית באוריאה.
Hyperammonemias מסווגים למספר סוגים בהתאם לכשל האנזים המקביל. סוגים אלה של היפר-אמונמיות נקראים מולדים או תורשתיים. בנוסף ישנם היפר-אמונות שמקובצים כ"משניים ", בהם פתולוגיה אחרת מסוגלת לשנות את חילוף החומרים של אוריאה.
העיקרי או המולד הם:
- סוג I : עקב מחסור בסינתזהase cabamoyl phosphate I
- סוג II : בגלל מחסור באורניטין טרנסקרבמילאז. זוהי הפרעה תורשתית הקשורה לכרומוזום X המלווה ברמות גבוהות של גלוטמין בדם, נוזל המוח השתן ובשתן.
- סיטרולינמיה : מחלה תורשתית רצסיבית מחוסר פעילות של סינתזה ארגינונוצסינאט.
- חומצה ארגינינוסוקסינאית : היא עוברת בירושה בצורה רצסיבית ומאופיינת בעלייה של ארגינינוצסינאט בדם, נוזל מוחי שתן ושתן. יש מחסור בארגינינוסצינאז. המחלה מופיעה באיחור לאחר שנתיים וגורמת למוות בגיל צעיר.
- Hyperargininemia : מאופיין ברמות נמוכות של ארגיניטיס ארגינאז והצטברות של ארגינין בדם ובנוזל השדרתי.
היפר-אמונמיות משניות נובעות בעיקר מאי ספיקת כבד שמאטה או מפחיתה את חילוף החומרים של אוריאה, כך שהאמוניה מצטברת ומתרחשת היפר-אמונמיה.
טיפולים
יש לטפל מייד בהיפר-אמונמיה בכדי להפחית את רמות האמוניה ולמנוע נזק מוחי. יש לספק קלוריות, נוזלים נאותים, וכמויות מינימליות אך מספקות של חומצות אמינו כדי למנוע הרס של חלבונים אנדוגניים.
זה מסופק, דרך הווריד, אלקטרוליטים, נוזלים וליפידים כמקור קלוריות וכמויות מינימליות של חומצות אמינו חיוניות עדיפות. על ידי שיפור מעט של מצבו הכללי של המטופל, ניתן להאכיל באמצעות צינור nasogastric, במיוחד בתינוקות.
מכיוון שאמוניה לא מסולקת בקלות על ידי הכליה, מטרת הטיפול היא לייצר תרכובות שיש להם אישור כלייתי גבוה (אישור). ניתן לתת נתרן בנזואט או פנילאצטט ליצירת תרכובות מצומדות אלה המופרקות על ידי הכליה.
במקרים מסוימים השימוש בארגנין מקדם היווצרות אוריאה, בתנאי שלמטופל אין מחסור בארגינז. ארגינין מספק למחזור האוריאה אורניטין ו- N- אצטילגלוטמט.
חולים, אם כן, צריכים להיות בדיאטות עם צריכת חלבון מוגבלת, אותם יש לספק במנות קטנות.
הפניות
- Behrman, R., Kliegman, R., and Arwin, A. (2009). ספר הלימוד של נלסון לרפואת ילדים 16 ed. וו.
- קרילו אספר, ר., אירידו, MFN, וגרסיה, רס (2008). אמוניום והיפר-אמונמיה. המשמעות הקלינית שלה. מדיקה סור, 15 (3), 209-213.
- Fauci, AS, קספר, DL, Hauser, SL, Jameson, JL, & Loscalzo, J. (2012). עקרונות הריסון ברפואה פנימית (כרך 2012). DL Longo (עורכת). ניו יורק: מקגרוו-היל
- Mathews, CK, Van Holde, KE, & Ahern, KG (2000). ביוכימיה, עורכת. סן פרנסיסקו: BenjaminlCummings.
- מקאנס, KL, & Huether, SE (2018). Pathophysiology-Ebook: הבסיס הביולוגי למחלות אצל מבוגרים וילדים. מדעי הבריאות Elsevier.
- מוריי, RK, Granner, DK, Mayes, PA, & Rodwell, VW (2014). הביוכימיה המאוירת של הרפר. מקגרוו-היל.