טרשת נפוצה: תסמינים, גורמים וטיפולים - נוירופסיכולוגיה - 2025

MS היא מחלה פרוגרסיבית של מערכת העצבים המרכזית מאופיינת נזק נרחב במוח ובחוט השדרה (Chiaravalloti, ננסי DeLuca, 2008). זה מסווג במסגרת המחלות המתפרקות של מערכת העצבים המרכזית. אלה מוגדרים על ידי היווצרות לא מספקת של מיאלין או על ידי השפעה על המנגנונים המולקולריים לתחזוקתו (Bermejo-Velasco, et al., 2011).

המאפיינים הקליניים והפתולוגיים של טרשת נפוצה תוארו, בצרפת ובהמשך באנגליה, במחצית השנייה של המאה ה -19 (Compson, 1988).

עם זאת, התיאורים האנטומיים הראשונים של טרשת נפוצה נעשו בראשית המאה העשרים (Poser and Brinar, 2003) על ידי קרוהייה וקארסוול. זה היה שארקו שהציע בשנת 1968 את התיאור המפורט הראשון של ההיבטים הקליניים והאבולוציוניים של המחלה (Fernández, 2008).

סיבות

אף על פי שעדיין לא ידוע מה הסיבה המדויקת לטרשת נפוצה, כיום היא נחשבת כתוצאה מגורמים אימונולוגיים, גנטיים וויראאליים (Chiaravalloti, Nancy, & DeLuca, 2008).

עם זאת, ההשערה הפתוגנית המקובלת ביותר היא כי טרשת נפוצה היא תוצאה של צירוף של נטייה גנטית מסוימת וגורם סביבתי לא ידוע.

כאשר הם מופיעים באותו נושא, הם היו מקורם של מגוון רחב של שינויים בתגובה החיסונית, אשר בתורו תהיה הגורם לדלקת הקיימת בנגעי טרשת נפוצה. (פרננדז, 2000).

תסמינים

טרשת נפוצה היא מחלה מתקדמת עם מסלול משתנה ובלתי ניתן לחיזוי (Terré-Boliart ו- Orient-López, 2007), כאשר השונות היא המאפיין הקליני המשמעותי ביותר שלה (Fernández, 2000). הסיבה לכך היא שהביטויים הקליניים משתנים בהתאם למיקום הנגעים.

הסימפטומים האופייניים ביותר לטרשת נפוצה כוללים חולשה מוטורית, אטקסיה, ספסטיות, דלקת עצב הראייה, דיפלופיה, כאבים, עייפות, בריחת שתן בסוגרים, הפרעות מיניות ודיסטרטריה.

עם זאת, אלה אינם התסמינים היחידים שניתן להבחין במחלה, מכיוון שגם התקפים אפילפטיים, אפזיה, המיאנופיה ודיספגיה יכולים להופיע (Junqué ו- Barroso, 2001).

סטָטִיסטִיקָה

אם אנו מתייחסים לנתונים סטטיסטיים, אנו יכולים להצביע על כך ששינוי מסוג המוטוריקה הוא השכיח ביותר בין 90-95%, ואחריו שינויים חושיים אצל 77% ושינוי מוחי ב 75% (Carretero-Ares et al, 2001).

מחקרים משנות השמונים של המאה העשרים הראו כי ירידה קוגניטיבית קשורה גם לטרשת נפוצה (Chiaravalloti, Nancy & DeLuca, 2008). כמה מחקרים מראים כי ניתן למצוא שינויים אלה אצל עד 65% מהמטופלים (Rao, 2004).

לפיכך, הליקויים השכיחים ביותר בטרשת נפוצה משפיעים על פינוי מידע, זיכרון עבודה, הנמקה מופשטת וקונספטואלית, מהירות עיבוד המידע, תשומת לב מתמשכת ומיומנויות חזותיות (Peyser et al, 1990 ; סנטיאגו-רולניה ואח ', 2006).

לעומת זאת, Chiaravalloti ו- DeLuca (2008) מציינים כי למרות שמרבית המחקרים מצביעים על כך שהאינטליגנציה הכללית נותרה על כנה בחולים עם טרשת נפוצה, מחקרים אחרים גילו ירידות קלות אך משמעותיות.

היסטופתולוגיה

האנטומיה הפתולוגית של טרשת נפוצה מאופיינת בהופעה של נגעים מוקדיים בחומר הלבן, המכונים פלאק, המאופיינת באובדן המיאלין (פירוז) ובשימור היחסי של האקסונים.

הלוחות הדה-מליין הללו הם משני סוגים, תלוי בפעילות המחלה:

• מצד אחד, יש את הלוחות שבהם מוכרת הפגיעה החריפה. התופעה הפתולוגית הבסיסית היא דלקת.
• מאידך, הלוחות שבהם מוכר נגע כרוני, תוצר של התפרקות מתקדמת (Carretero-Ares et al., 2001).

בנוגע למיקומם, הם מופצים באופן סלקטיבי בכל מערכת העצבים המרכזית, כאשר האזורים המושפעים ביותר הם האזורים הפרינטרוליקריים של המוח, עצב II, כיזם האופטי, קורפוס קליום, גזע המוח, רצפת החדר הרביעי מסלול פירמידלי (García-Lucas, 2004).

כמו כן, לוחות עשויים להופיע בחומר האפור, בדרך כלל תת-חלקי, אך הם קשים יותר לזיהוי; נוירונים מכובדים בדרך כלל (Fernández, 2000).

אם לוקחים בחשבון את המאפיינים וההתפתחות של לוחות אלה עם התקדמות המחלה, הצטברות של אובדן אקסונלי יכולה לגרום לנזק בלתי הפיך למערכת העצבים המרכזית וללקות נוירולוגית (Lassmann, Bruck, Luchhinnetti, & Rodríguez, 1997; Lucchinetti et al. ., 1996; Trapp et al., 1998).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

טרשת נפוצה היא המחלה הנוירולוגית הכרונית השכיחה ביותר בקרב צעירים באירופה ובצפון אמריקה (פרננדז, 2000), כאשר מרבית המקרים מאובחנים בין גיל 20-40 (סימון, קררה, טורורלה, ססצ'רלי וליבריאה, 2000 ).

שכיחות ושכיחות טרשת נפוצה בעולם עלתה על חשבון נשים, מבלי שהדבר נובע מירידה בשכיחות ושכיחות הגברים שנשארה יציבה מאז 1950-2000.

קורס קליני

מחקרים על ההיסטוריה הטבעית של המחלה הראו כי 80-85% מהחולים מתחילים בהתפרצויות (De Andrés, 2003).

התפרצויות אלה, על פי הגדרתה של פוזר, יכולות להיחשב כהופעה של תסמינים של תפקוד נוירולוגי במשך יותר מ- 24 שעות וכי כאשר הם חוזרים, הם משאירים המשך.

צורות של התפתחות קלינית

לדברי הוועדה המייעצת עבור ניסויים קליניים ב טרשת נפוצה של האגודה לטרשת הלאומי בארה"ב (Multiple NMSS), ארבעה קורסים קליניים של המחלה ניתן להבחין: relapsing-remitting (RRMS), פרוגרסיבית ראשונית (PPMS), משנית מתקדמת (EMSP) ולבסוף - EMPR).

Chiaravalloti ו- DeLuca (2008) מגדירים טרשת נפוצה חוזרת ונשנית המאפיינים אותה לפי תקופות בהן התסמינים מחמירים, אם כי נצפתה התאוששות מהתפרצויות.

כ- 80% מהאנשים עם RRMS מפתחים התקדמות משנית בהמשך . בסוג זה התסמינים מחמירים בהדרגה עם או בלי הישנות מזדמנים, או הפוגות קלות.

טרשת נפוצה מתקדמת חוזרת מאופיינת בהחמרה מתקדמת לאחר הופעת המחלה, עם כמה תקופות חריפות.

לבסוף, בטרשת נפוצה מתקדמת או כרונית ראשונית יש החמרה מתמשכת והדרגתית של הסימפטומים ללא החמרה או הפוגה של התסמינים.

אִבחוּן

לצורך אבחנתה נעשה שימוש בתחילה בקריטריונים האבחוניים שתוארו על ידי שארקו, בהתבסס על תיאורים אנטומופתולוגיים של המחלה. עם זאת, אלה הוחלפו עתה על ידי הקריטריונים שתוארו על ידי מקדונלד בשנת 2001 ושונו בשנת 2005.

הקריטריונים של מקדונלד מבוססים באופן בסיסי על המרפאה, אך הם משלבים הדמיית תהודה מגנטית (MRI) במקום מוביל, ומאפשרים להפיץ הפצה מרחבית וזמנית, ועל כן, אבחנה קודמת (ועדה אד הוק בקבוצת המחלות הדמיאלינה). , 2007).

האבחנה של טרשת נפוצה נעשית תוך התחשבות בקיומם של קריטריונים קליניים להפצה מרחבית (נוכחות של סימפטומים וסימנים המצביעים על קיומם של שני נגעים עצמאיים במערכת העצבים המרכזית) ופיזור זמני (שני פרקים נוספים של תפקוד נוירולוגי) ) (פרננדז, 2000).

בנוסף לקריטריונים האבחוניים, נדרש שילוב של מידע מההיסטוריה הרפואית, בדיקה נוירולוגית ובדיקות משלימות.

בדיקות משלימות אלה מכוונות לשלול את האבחנות ההפרשיות של טרשת נפוצה ולהמחיש את הממצאים האופייניים לו בנוזל מוחי (הפרשה תוך רחמית של אימונוגלובולינים עם פרופיל אוליגוקלוני) ובדימות תהודה מגנטית (MRI) (ועדה אד-הוק) קבוצת מחלות demyelinating, 2007).

יַחַס

באופן כללי, היעדים הטיפוליים במחלה זו יהיו שיפור של פרקים חריפים, האטת התקדמות המחלה (שימוש בתרופות חיסוניות וחיסוני) וטיפול בתסמינים וסיבוכים (Terré-Boliart ו- Orient-López, 2007).

בשל המורכבות הסימפטומטית שמטופלים אלו עשויים להציג, מסגרת הטיפול המתאימה ביותר תהיה בתוך צוות בין תחומי (Terré-Boliart ו- Orient-López, 2007).

תפקוד קוגניטיבי בטרשת נפוצה

-זיכרון

החל מהזיכרון, יש לקחת בחשבון שמדובר באחד התפקידים הנוירו-פסיכולוגיים הרגישים ביותר לנזק מוחי, ולכן אחד המוערכים ביותר בקרב אנשים עם טרשת נפוצה (Tinnefeld, Treitz, Haasse, Whilhem, Daum & Faustmann, 2005) ; Arango-Laspirilla et al., 2007).

כפי שמראים מחקרים רבים, נראה כי ליקוי בזיכרון הוא אחת ההפרעות השכיחות ביותר הקשורות לפתולוגיה זו (Armstrong et al., 1996; Rao, 1986; Introzzini et al., 2010).

זיכרון אפיזודי

הידרדרות כזו בדרך כלל פוגעת בזיכרון אפיזודי לטווח הארוך ובזיכרון העבודה (Drake, Carrá & Allegri, 2001). עם זאת, נראה כי לא כל מרכיבי הזיכרון יושפעו, מכיוון שנראה כי הזיכרון הסמנטי, הזיכרון המרומז והזיכרון לטווח הקצר אינם מושפעים.

זיכרון חזותי

מצד שני, ניתן גם למצוא שינויים בזיכרון הוויזואלי של חולים בטרשת נפוצה, כפי שהתוצאות שהתקבלו במחקרים של Klonoff et al, 1991; Landro et al, 2000; Ruegggieri et al, 2003; וסנטיאגו, גווארדיולה וארביזו, 2006.

גורם לאובדן זיכרון

העבודות הראשונות בנושא ליקוי בזיכרון בטרשת נפוצה העלו כי קושי באחזור אחסון לטווח הארוך היה הגורם העיקרי להפרעת הזיכרון (Chiaravalloti and DeLuca, 2008).

מחברים רבים מאמינים כי הפרעת זיכרון בטרשת נפוצה נובעת מקושי "לאחזר" מידע ולא מחסור באחסון (DeLuca et al., 1994; Landette and Casanova, 2001).

אולם לאחרונה, מחקרים הראו כי בעיית הזיכרון העיקרית היא בלמידה ראשונית של מידע.

חולים בטרשת נפוצה דורשים חזרות רבה יותר של מידע על מנת להגיע לקריטריון למידה שנקבע מראש, אולם לאחר שהמידע נרכש, ההיזכר וההכרה מגיעים לאותה רמה כמו ביקורת בריאה (Chiaravalloti ו- DeLuca, 2008; Jurado , מטארו ופויו, 2013).

הגירעון בביצוע למידה חדשה גורם לשגיאות בקבלת ההחלטות ונראה שהוא משפיע על יכולות הזיכרון הפוטנציאליות.

מספר גורמים נקשרו ביכולת למידה לקויה בקרב אנשים עם טרשת נפוצה, כגון מהירות עיבוד לקויה, רגישות להפרעות, תפקוד לקוי של מנהלים וליקויים בתפיסה. (Chiaravalloti and DeLuca, 2008; Jurado, Mataró and Pueyo, 2013).

-מעבד מידע

יעילות עיבוד המידע מתייחסת ליכולת להחזיק ולתפעל מידע במוח לפרק זמן קצר (זיכרון עבודה), ואת המהירות שבה ניתן לעבד מידע זה (מהירות העיבוד) ).

המהירות המופחתת של עיבוד המידע היא הגירעון הקוגניטיבי הנפוץ ביותר בטרשת נפוצה. ליקויים אלו במהירות העיבוד נראים בשילוב עם ליקויים קוגניטיביים אחרים הנפוצים בטרשת נפוצה, כמו ליקויים בזיכרון העבודה וזיכרון לטווח הארוך.

תוצאות המחקרים האחרונים עם דגימות גדולות הראו כי לאנשים עם טרשת נפוצה יש שכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי של ליקויים במהירות העיבוד, ולא בזיכרון העבודה, במיוחד בקרב חולים שעברו מסלול משני מתקדם.

-תשומת הלב

לפי פלוחמן ואח '. (1998), תשומת הלב היא אולי ההיבט הבולט ביותר בליקוי קוגניטיבי אצל חלק מהמטופלים בטרשת נפוצה. זה בדרך כלל אחד הביטויים הנוירו-פסיכולוגיים הראשונים בקרב אנשים הסובלים מטרשת נפוצה (Festein, 2004; Arango-Laspirilla, DeLuca ו- Chiaravalloti, 2007).

אלו הנגועים בטרשת נפוצה מציגים ביצועים גרועים במבחנים המעריכים תשומת לב מתמשכת ומחולקת כאחד (Arango-Laspirilla, DeLuca ו- Chiaravalloti, 2007).

בדרך כלל, משימות טיפול בסיסיות (למשל, חזרה על ספרות) אינן מושפעות בקרב חולים בטרשת נפוצה. ליקוי בטיפול ממושך שכיח יותר והוגדרו ליקויים ספציפיים בטיפול מחולק (כלומר משימות בהן מטופלים יכולים לטפל במשימות שונות) (Chiaravalloti ו- DeLuca, 2008)

-פ

ישנן עדויות אמפיריות המצביעות על כך ששיעור גבוה של חולים בטרשת נפוצה מביא לשינויים בתפקידיהם הביצועיים (ארנט, ראו, גרפמן, ברנרדין, לוצ'טה ואח ', 1997; ביטי, גודקין, ביטי ומונסון, 1989).

הם טוענים כי פגיעות באונה הקדמית, הנגרמות כתוצאה מתהליכי פירוז, עלולות להוביל לחסר בתפקודים המבצעים כמו הסקה, המשגה, תכנון משימות או פתרון בעיות (Introzzi, Urquijo, López-Ramón, 2010 )

-פונקציות רדיואקטיביות

קשיים בעיבוד הראייה בטרשת נפוצה יכולים להשפיע לרעה על העיבוד הראייתי-תפיסתי, אם כי חסרים תפיסתיים נמצאים בלתי תלויים בהפרעות הראייה הראשוניות.

תפקודים חזותיים של הוויו-ניתוח כוללים לא רק את ההכרה בגירוי חזותי, אלא גם את היכולת לתפוס את המאפיינים של גירוי זה במדויק.

למרות שעד לרבע מהאנשים הלוקים בטרשת נפוצה עשויים להיות חסרים בתפקודים התפיסתיים הוויזואליים, מעט מאוד עבודה נעשתה בעיבוד התפיסה החזותית.

הַעֲרָכָה

השלב הראשון בניהול קשיים קוגניטיביים כולל הערכה. הערכת התפקוד הקוגניטיבי מחייבת מספר בדיקות נוירופסיכולוגיות המתמקדות בתחומים ספציפיים כמו זיכרון, תשומת לב ומהירות עיבוד (Brochet, 2013).

בדרך כלל מעריכים את ההידרדרות הקוגניטיבית באמצעות בדיקות נוירופסיכולוגיות, אשר איפשרו לוודא שההתדרדרות האמורה בחולים עם טרשת נפוצה קיימת כבר בשלבים המוקדמים של מחלה זו (Vázquez-Marrufo, Gonzlele-Rosa, Vaquero-Casares, Duque, Borgues ו- שמאל, 2009).

טיפולים

נכון לעכשיו אין טיפולים פרמקולוגיים יעילים למחסור קוגניטיבי הקשורים לטרשת נפוצה.

שיקום קוגניטיבי

סוג אחר של טיפול מתעורר, טיפולים לא פרמקולוגיים, שביניהם אנו מוצאים שיקום קוגניטיבי, שמטרתו הסופית היא לשפר את התפקוד הקוגניטיבי באמצעות תרגול, פעילות גופנית, אסטרטגיות פיצוי והתאמה למקסם השימוש בתפקוד הקוגניטיבי שנותר. (אמאטו וגורטי, 2013).

שיקום הוא התערבות מורכבת המציבה אתגרים רבים עבור עיצובים מחקריים מסורתיים. שלא כמו התערבות פרמקולוגית פשוטה, השיקום כולל מגוון מרכיבים שונים.

מעט מחקרים נערכו על טיפול בליקויים קוגניטיביים וכמה מחברים הדגישו את הצורך בטכניקות נוירופסיכולוגיות יעילות נוספות בשיקום טרשת נפוצה.

תכניות השיקום הקוגניטיביות הבודדות לטרשת נפוצה שמטרתן לשפר את ליקויי הקשב, כישורי התקשורת וליקויי הזיכרון. (Chiaravalloti and De Luca, 2008).

תוצאות

עד כה, התוצאות שהתקבלו בשיקום הקוגניטיבי של חולים בטרשת נפוצה סותרות.

כך, בעוד שחלק מהחוקרים לא הצליחו לראות שיפור בתפקוד הקוגניטיבי, מחברים אחרים, כמו פלוחמן ואח ', טוענים כי הוכיחו את יעילותן של כמה טכניקות שיקום קוגניטיביות (Cacho, Gamazo, Fernández-Calvo ו- Rodríguez-Rodríguez, 2006).

בסקירה נרחבת הסיקו אובראיין ואח 'כי בעוד שמחקר זה עדיין בחיתוליו, היו כמה מחקרים מעוצבים היטב אשר עשויים לספק בסיס ממנו ניתן להתקדם בתחום (Chiaravalloti ו- De Luca, 2008). .

תכנית

תוכנית השיקום תתמקד בתוצאות המחלה ולא באבחון הרפואי והמטרה העיקרית תהיה למנוע ולהקטין מוגבלות ומוגבלות, אם כי במקרים מסוימים הם גם יכולים לבטל חסרונות (Cobble, Grigsb and Kennedy, 1993; Thompson) , 2002; טררה-בוליארט ואוריינט-לופז, 2007).

עליו להיות אינדיבידואלי ומשולב בתוך צוות בין-תחומי, ולכן יש לבצע התערבויות טיפוליות בהזדמנויות שונות עם יעדים שונים בהתחשב בהתפתחותה של פתולוגיה זו (Asien, Sevilla, Fox, 1996; Terré-Boliart ו- Orient-López, 2007).

יעדים

יחד עם אלטרנטיבות טיפוליות אחרות הקיימות בטרשת נפוצה (כמו טיפולים לא-כלכליים וסימפטומטיים), יש לשקול התערבות עצבית כהתערבות המשלימה את השאר והיא מכוונת לאיכות חיים טובה יותר של חולים וקבוצת משפחתם (Cárceres, 2000).

מימוש טיפול שיקומי יכול להניח שיפור במדדים מסוימים באיכות החיים, הן בתחום הבריאות הגופנית, התפקוד החברתי, התפקיד הרגשי והבריאות הנפשית (Delgado-Mendilívar, et al., 2005).

זה עשוי להיות מפתח, מכיוון שרוב החולים במחלה זו יחיו איתה יותר ממחצית חייהם (Hernández, 2000).

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. אמאטו, ז; גורטי, ב; Viterbo, R; פורטצ'יו, E; ניקולאי, סי; האקיקי, ב; et al;. (2014). שיקום סיוע ממוחשב באמצעות מחשב בקרב חולים בטרשת נפוצה: תוצאות ניסוי אקראי כפול סמיות. מול סקלר, 20 (1), 91-8.
2. Arango-Laspirilla, JC; DeLuca, J; Chiaravalloti, N ;. (2007). הפרופיל הנוירולוגי בטרשת נפוצה. פסיקוטמה, 19 (1), 1-6.
3. Bermejo Velasco, PE; בלסקו קווילז, מר; Sánchez López, AJ; גרסיה מרינו, א. (2011). מחלות מדמיאלינה של מערכת העצבים המרכזית. מושג, סיווג ואפידמיולוגיה. רפואה, 10 (75), 5056-8.
4. בראסינגטון, ג'יי סי; Marsh, NV ;. (1998). היבטים נוירופסיכולוגיים של טרשת נפוצה. סקירה נוירולוגית, 8, 43-77.
5. צ'אב, ג'; Gamazo, S; פרננדז-קלבו, ב; רודריגז-רודריגז, ר; (2006). הפרעות קוגניטיביות בטרשת נפוצה. כתב העת הספרדי לטרשת נפוצה, 1 (2).
6. Chiaravalloti, N. (2013). חיי היום יום עם בעיות קוגניטיביות של טרשת נפוצה. טרשת נפוצה במוקד: קוגניציה וטרשת נפוצה.
7. Chiaravalloti, ND; DeLuca, J;. (2008). ליקוי קוגניטיבי בטרשת נפוצה. לנסת נוירול, 7 (12), 1139-51.
8. Chiaravalloti, ND; DeLuca, J; מור, נ.ד. Ricker, JH ;. (2005). טיפול בליקויי למידה משפר את ביצועי הזיכרון בטרשת נפוצה: ניסוי קליני אקראי. מול סקלר, 11, 58-68.
9. Chiaravalloti, ND; ווילי, ג'; לאוויט, וי; DeLuca, J;. (2012). עלייה בהפעלה מוחית לאחר טיפול התנהגותי במחסרי זיכרון בטרשת נפוצה. J Neurol, 259 (7), 1337-46.
10. פרננדז, או (2000). בסיס יחסי לטיפולים חדשים בטרשת נפוצה. הכומר נוירול, 30 (12), 1257-1264.
11. פלביה, ז; Stampatori, C; זנוטי, ד; פאררינלו, G; קאפרה, R ;. (2010). יעילות וספציפיות של שיקום קוגניטיבי אינטנסיבי של קשב ותפקודים ביצועיים בטרשת נפוצה. J Neurol Sci, 208 (1-2), 101-5.
12. הרננדס, מ '(2000). טיפול בטרשת נפוצה ואיכות חיים. הכומר נוירול, 30 (12), 1245-1245.
13. Introzzi, אני; Urquijo, S; López Ramón, MF ;. (2010). תהליכי קידוד ותפקודים ביצועיים בחולים עם טרשת נפוצה. פסיקוטמה, 22 (4), 684-690.
14. ג'ונקה, סי; Barroso, J;. (2001). נוירופסיכולוגיה. מדריד: סינתזה של מדריד.
15. ניטו, א; Barroso, J; אוליבארס, ט; וולמן, ת; הרננדז, מ.א. (תשע עשרה תשעים ושש). שינויים נוירולוגיים בטרשת נפוצה. פסיכולוגיה התנהגותית, 4 (3), 401-416.
16. פוסטר, ג., פטי, ד., שיינברג, ל., מקדונלד, וו., דייויס, פ., איברס, ג.,. . . Tourtellotte, W. (1983). קריטריונים אבחניים חדשים לטרשת נפוצה: קווי גיליון לפרוטוקולי מחקר. אן נוירול, 3, 227-231.
17. ראו, ש '(2004). תפקוד קוגניטיבי בחולים עם טרשת נפוצה: ליקוי וטיפול. טיפול בטרשת נפוצה, 1, 9-22.
18. סנטיאגו-רולניה, O; גווארדיה אולמוס, ג'; Arbizu Urdiain, T ;. (2006). נוירופסיכולוגיה של חולים עם טרשת נפוצה חוזרת ונשנית עם מוגבלות קלה. פסיקוטמה, 18 (1), 84-87.
19. ססטר-גארייגה, ג'יי; אלונסו, ג'יי; רנום, ז; Arevalo, MJ; גונזלס, אני; גאלאן, אני; מונטלבאן, X; רובירה, א. (2010). הוכחת תהודה מגנטית תפקודית לניסוי טיס קונספט של שיקום קוגניטיבי בטרשת נפוצה. מול סקלר, 17 (4), 457-467.
20. סימון, אילינוי; קררה, ד; טורטורלה, ג; סצ'ארלי, א; Livrea, P;. (2000). בשלב מוקדם של slcerosis נפוצה. Neurol Sci, 21, 861-863.
21. טררה-בוליארט, R; אוריינט-לופז, פ;. (2007). טיפול שיקומי בטרשת נפוצה. הכומר נוירול, 44 (7), 426-431.
22. טראפ, ב., פיטרסון, ג'., רנסוהוף, ר., רודיק, ר., מורק, ס., ובו, ל. (1998). מעבר אקסונלי בנגעי טרשת נפוצה. נ Engl J Med, 338 (5), 278-85.