ההנשמה או ההנשמה היא תהליך כירורגי שמורכב ביצוע חתך בחלק הקדמי של הצוואר, בין הטבעות קָנִי השניות ורביעיות, לפתוח דרך נשימה ישירה בין קנה הנשימה לבין הסביבה. חתך אופקי נעשה באזור הנקרא משולש הבטיחות של ג'קסון, שתי אצבעות מעל החריץ העל-חיצוני.
החור או הסטומה שנוצרים יכולים לשמש כדרך אוויר ישירה, או להציב צינור הנקרא צינור endotracheal או tracheostome דרך החור האמור, המאפשר כניסה של אוויר למערכת הנשימה מבלי להשתמש בפה או באף.
1 - קפלים ווקאליים. 2 - סחוס בבלוטת התריס. 3 - סחוס קריקואידי. 4 - טבעות קנה הנשימה. 5 - אגרוף בלון
הליך זה יכול להתבצע בחדר כירורגי או על מיטת המטופל לאחר הכניסה למחלקת החירום או למחלקה לטיפול נמרץ. זהו אחד ההליכים הרפואיים הנפוצים ביותר בקרב חולים אנושיים.
היו עדויות וראיות על השימוש במצבי הנשימה במשך למעלה מ -3,500 שנה על ידי המצרים, הבבלים והיוונים הקדומים כדי לטפל בחסימות בדרכי הנשימה ובכך להציל את חייהם של חולים ובעלי חיים.
אינדיקציות לטרכיאוסטומיה עשויות להיות חירום או אלקטיבי. במקרה הראשון, כל מצב חריף שיוצר אי ספיקת נשימה עליונה כלול. במקרה השני, הם מיועדים לאוורור מכני ממושך ולתקופה לפני הניתוח של כמה ניתוחים גדולים בין היתר.
בין הסיבוכים השכיחים ביותר הם דימומים, היצרות קנה הנשימה, אמפיזמה תת עורית כתוצאה מפיסטולות או אובדן דרכי הנשימה, ברונכוספזם, דלקות חמורות בדרכי הנשימה והריאות, בין היתר. סיבוכים אלה מסכנים את חיי המטופל.
סוגי טרכאוסטומיה
טרכאוסטומיות יכולות להיות מסוגים שונים וניתן לבצע את הסיווג שלהן על פי קריטריונים שונים. טכניקות, מיקום סטומה ואינדיקציות הם הקריטריונים המשמשים ביותר. במובן זה כל אחד מהם מוגדר להלן.
לאחר מכן ניתן להשתמש בטרכיאוסטומיה:
- טרכיאוסטומיה כירורגית נקראת גם פתוחה
- טרכיאוסטומיה פרוקטיבית
Tracheostomy כירורגי הוא tracheostomy הקלאסי המתבצע בהרדמה כללית בחדר ניתוח. טרכיאוסטומיה פרוקטיבית מבוצעת על מיטתו של המטופל. נכון לעכשיו, הטרכיאוסטומיה הפרוקתית נוטה להחליף את הטכניקה הכירורגית הקלאסית ויש לה מספר אופציות טכניות.
בתורו, על פי מיקום הסטומה או חור הקנה הנשימה, יכולות הניתוח הכירורגיות וההתרחשות להיות:
- גָבוֹהַ
- גרביים
- נָמוּך
על פי האינדיקציה שלהם, ניתן לחלק את טרכאוסטומיות לשני סוגים:
- טרכיאוסטומיה אלקטיבית
- טרכאוסטומיה דחופה.
טרכאוסטומיה אלקטיבית מצוינת, למשל, בחולים עם בעיות נשימה העומדות לעבור ניתוחים ראשיים בצוואר, בראש, בחזה או בלב ואשר חייבות להישאר אינטובציה לאחר הניתוח יותר מ 48 שעות.
טרכאוסטומיה אלקטיבית מצוינת גם לפני הגשת המטופל לטיפול בהקרנות לרירית הרחם, בחולים עם מחלות ניווניות במערכת העצבים שיכולות לפגוע בתפקוד משאבת הנשימה, במקרים מסוימים של חולי קומאטוזה וכו '.
טרכאוסטומיה של חירום משמשת לפיתרון בעיות נשימה חירום שלא ניתן לפתור באמצעות אינטובציה של אנדוטראכלית ומסכנות חיים. לדוגמא, חולים עם גופים זרים בדרכי האוויר העליונות, בעיות חסימתיות מכניות כתוצאה מניאו-פלזמה וכו '.
הטרכיאוסטומיה מונחת לצמיתות או באופן זמני. קביעות משמשות בדרך כלל בחולים שעברו גרונות עצם (הסרת הגרון), לרוב לסרטן הגרון. השימוש בטרכיאוסטומיה, ברוב המקרים, הוא זמני וברגע שהסיבה שהצביעה על השימוש בו נפתרת, מוסרת הצינור האנדוטרכאלי.
טֶכנִיקָה
כדי להימנע מפגיעה באיברים הסמוכים לקנה הנשימה, טכניקות כירורגיות פתוחות וגם עורקיות נעשות בתוך משולש הבטיחות של ג'קסון. משולש הבטיחות של ג'קסון הוא אזור בצורת משולש הפוך עם הבסיס כלפי מעלה וקודקודו כלפי מטה.
הגבולות הקדמיים של שרירי sternocleidomastoid הימני והשמאלי יוצרים את צידי המשולש. הסחוס הקריקואידי תוחם את בסיס המשולש והגבול העליונה של המזלג האימהי מהווה את קודקודו.
תצלום של צינור הטרכאוסטומיה (מקור: Klaus D. Peter, Wiehl, גרמניה / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) באמצעות Wikimedia Commons)
מכיוון שהטכניקה הפרקוונית היא מהירה, פשוטה, קלה ללימוד וזולה, היא מחליפה כעת את הטכניקה הכירורגית הקלאסית. ישנם מספר אופנים של טרכיאוסטומיה פרוקטיבית על שם הרופא שפיתח אותם.
הטכניקה המודרכת-חוט-עורב באמצעות הרחבה פרוגרסיבית פותחה על ידי Ciaglia. בהמשך שונו טכניקה זו על ידי הוספת מלקחיים חדים מונחים חוט המאפשרים התרחבות של צעד אחד וכונתה טכניקת גריגס.
בהמשך פותחה טכניקת הפנטוני. בטכניקה זו משתמשים בהרחבה המתבצעת מבפנים של קנה הנשימה כלפי חוץ.
ישנן טכניקות רבות אחרות שאינן אלא שינויים בטכניקות המקוריות על ידי הוספת מכשירים שמגדילים את הבטיחות של התהליך, כמו שימוש במקביל בברונכוסקופ, בין היתר. עם זאת, הטכניקות הנפוצות ביותר הן של Ciaglia ו- Griggs.
למרות שמבוצעת טרכיאוסטומיה percutaneous במיטה של המטופל, היא דורשת אמצעים אספטיים קפדניים הכוללים שימוש בווילונות וחומרים סטריליים. בדרך כלל צריכים להשתתף שני אנשים, הרופא שמבצע את ההליך ועוזר.
אינדיקציות וטיפול
טרכאוסטומיה מצוינת בכל תהליך המשפיע באופן ישיר או עקיף על דרכי הנשימה העליונות ומייצר מצוקה נשימתית שלא ניתן לפתור אותה דרך מסלול הגרון. זה מצוין גם בחיבורים ממושכים לאוורור מכני, כגון דרכי הנשימה לאחר גרנוגומה ובפרוצדורות טרום ניתוחיות לניתוחים גדולים.
טרכאוסטומיה דורשת טיפול היגייני ויש צורך לשמור על קנולה או טרכאוסטום חדורים לחלוטין באופן שהוא נקי מהפרשות. על המטופל להימנע מחשיפה לתרסיסים או לגירויים אחרים או לחלקיקים המותלים באוויר כמו חול, אדמה וכו '.
המטרה העיקרית היא לשמור על פטנט המסלול ולהימנע מזיהום. כאשר הטרכיאוסטומיה קבועה, יש לאמן את המטופל בטיפול בטרכיאוסטום ועליו להגיע למרכז שיקום כדי לבצע הכשרה חוזרת בדיבור.
לטיפול סיעודי בחולים המאושפזים עם טרכאוסטומיה יש אותן מטרות. במקרים אלה יש לחטא את הסטומה לפחות פעם ביום, באופן אידיאלי כל שמונה שעות. לשם כך משתמשים בתמיסת חיטוי.
לאחר שהסטומה נרפאה, יש להחליף את הצינור האנדוטרכאלי כל ארבעה ימים, ולשמור על אמצעים אספטיים קפדניים. יש לשאוף את הקנולה לשמור עליה כפטנט. על המטופל לנשום סביבה לחה כדי לשמור על נוזלים של הפרשות ולהקל על חיסולם.
הערכה מוכנה, המורכבת מערך יניקה, גזה ו מתכלים סטריליים, פיתרון פיזיולוגי וחיטוי, כפפות סטריליות, מסכה, קלטת להחזקת הקנולה ושקית למטרת הפסולת.
נוהל טיפול בבעיות
זה מתחיל בשטיפת ידיים
- מתבצעת הערכה של הסטרומה, בדיקת אזורים אדומים, בצקת או סימנים המצביעים על קיומו של תהליך זיהומי או שטף דם.
- שאיפה של קנה הנשימה והלוע נעשית בעקבות ההליך הטכני.
- הגזה מוסרת מקצה הקנולה, נשטפת בתמיסה חיטוי ומונחת גזה חדש. אין לחתוך גזה זה בכדי למנוע סיבי ההשפלה להיכנס לקנה הנשימה ולגרום למורסות או זיהומים מקומיים.
- הקלטת האחיזה של הקנולה משתנה. לשם כך יש להניח כפפות סטריליות, כיסוי לפה וכוסות ועזרה של אדם עם אותם בגדים חייבים להיות זמינים. על אדם זה להחזיק את קצה הקנולה בזמן החלפת הקלטת, להימנע מיציאה או גירוש של tracheostome עקב שיעול או תנועות של המטופל.
לאחר סיום הליך זה, המטופל מושם למיטה והרשימות הרלוונטיות נערכות.
סיבוכים
הסיבוכים של tracheostomy הם סכנת חיים. אלה יכולים להיות חריפים בזמן שלמטופל יש את הצינור האנדוטרכאלי או בתהליך המיקום, או שהם יכולים להופיע מאוחר יותר לאחר הסרת tracheostome.
הסיבוכים השכיחים ביותר הם דימומים, אמפיזמה תת עורית כתוצאה מפיסטולות או אובדן דרכי הנשימה, סימפונות, דלקות חמורות בדרכי הנשימה והריאות. במהלך ההליך עלולים להיפגע רקמות סמוכות כמו בלוטת התריס, כלי הדם או העצבים.
עם הסרת הטראכוסטום והקנה הנשימה נרפא, עלולה להופיע היצרות עקב צלקות נשלפות הנוטות לסגור את תעלת קנה הנשימה. התוצאה היא הצורך לאפשר מחדש נתיב אוויר חופשי וכפוף את המטופל לניתוח שחזור.
היצרות קנה הנשימה היא סיבוך קשה מאוד ותוצאת הניתוח היא בעלת תחלואה ותמותה גבוהה. עם זאת, טכניקות percutaneous קשורות לתדירות נמוכה יותר של סיבוכים בהשוואה לטכניקות כירורגיות קלאסיות.
הפניות
- Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., and Ribeiro, R. (2007). מחקר השוואתי בין טרכאוסטומיה מוקדמת ומאוחרת בקרב מטופלים אוורור מכני מתמשך. כתב העת לטיפול נמרץ ברזילאי, 19 (4), 444-449.
- Bösel, J. (2014). טרכאוסטומיה בחולי שבץ מוחי. אפשרויות טיפול נוכחיות בנוירולוגיה, 16 (1), 274.
- Che-Morales, JL, Daz-Landero, P., & Cortés-Tellés, A. (2014). ניהול מקיף של המטופל עם טרכאוסטומיה. ניתוחי ריאות וחזה, 73 (4), 254-262.
- דורבין, CG (2005). טכניקות לביצוע טרכאוסטומיה. טיפול נשימתי, 50 (4), 488-496.
- Hernández, C., Bergeret, JP, and Hernández, M. (2018). טרכאוסטומיה: עקרונות כירורגיים וטכניקה. מחברות ניתוחים, 21 (1), 92-98.
- קייגנר, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL, & Hawn, MT (2012). תמותה מכל הסיבות לאחר טרכאוסטומיה בבית חולים לטיפול שלישוני במשך 10 חודשים. ניתוחי אף אוזן גרון - ניתוחי ראש וצוואר, 146 (6), 918-922.
- Panieri, E., & Fagan, J. (2018). אטלס עם גישה פתוחה לטכניקות כירורגיות ברפואת עיניים וניתוחי ראש וצוואר. אוניברסיטת קייפטאון: קייפטאון, דרום אפריקה.
- Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, E. (2017). הנחיות מבוססות עדויות לשימוש בטרכיאוסטומיה בחולים אנושיים. רפואה אינטנסיבית, 41 (2), 94-115.
- Scurry Jr, WC, & McGinn, JD (2007). טרכיאוטומיה אופרטיבית. טכניקות אופרטיביות בניתוחי אף אוזן גרון-ניתוחי ראש וצוואר, 18 (2), 85-89.
- Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). טרכיאטומיה ביחידה לטיפול נמרץ: הנחיות מפאנל מומחים צרפתי: האגודה הצרפתית לטיפול נמרץ והחברה הצרפתית להרדמה ורפואה נמרצת. הרדמה קריטית וטיפול בכאב, 37 (3), 281-294.