שיא קליני הוא מסמך משפטי סודי שבו נתונים של המטופל מתעדים, הנתונים הדרושים כדי להקים אבחנות, ולהמליץ על טיפול רפואי סיעודי התוכנית במידת הצורך.
בחלק ממרכזי הבריאות ובהתאם למדינות, התיעוד הקליני נחשב כשווה לתיעוד הרפואי של המטופל. כאשר הם נחשבים שונים, התיק כולל את ההיסטוריה הרפואית.
ניהול נכון של המידע הכלול בתיק האמור מעניק הגנה משפטית למטופל, לאנשי מקצוע בתחום הבריאות המעורבים בטיפול בחולה ולמוסד. כדאי מאוד לתמוך בתוכניות הוראה, למחקרים קליניים וסטטיסטיים, בין היתר.
התיעוד הקליני הוא ההיסטוריה של מצבו הבריאותי של מטופל, זהו מכשיר כתוב המכיל אמצעי טיפול מקדימים, בדיקות פרקליניות, בדיקות מעבדה, אבחנות, תחזיות, טיפולים ותגובות המטופל לטיפולים האמורים.
בו נרשמים הנתונים הדרושים לצוות הבריאות. זה כולל את כל הערות ההתקדמות, התייעצויות, התייחסויות, פרקי אשפוז, ניתוחים וכו ', כלומר הוא מכיל תיעוד כרונולוגי של מצבו הבריאותי של המטופל.
התיק הקליני נפתח לרוב כאשר המטופל הולך למוסד רפואי, ציבורי או פרטי, לבקש טיפול רפואי מסוג כלשהו. במדינות מסוימות שיש להן שירותי בריאות ציבורית נקבעות תקנות להקלטה וארגון של רשומות רפואיות.
בחלק ממוסדות הבריאות, לצורך התייעצות עם אשפוז, התיק הרפואי לא נפתח ביום הייעוץ אלא בימים שלפני הייעוץ, כך שניתן לקבל את כל המידע האישי של המטופל ומספר זיהוי לקובץ. נכון לעכשיו מוסדות רבים משתמשים ברשומות דיגיטליות.
מאפייני הרשומה הקלינית
זהו מסמך סודי, יש לטפל במידע הכלול בו לפי שיקול דעת ובהתאם לקודים של הדונטולוגיה רפואית. הרשומה הקלינית שייכת למוסד או לספק השירות הרפואי. עם זאת, למטופל זכויות במידע להגנת בריאותו.
על כל הרשומות הרפואיות להכיל מידע מדויק על זיהוי מטופלים. יש לזהות את כל דפי ההערות או הדוחות בקובץ עם שם המטופל, התאריך והשעה של כל הליך ושמו המלא והחתימה או החתימה הדיגיטלית של האדם שמכין אותו.
זה חייב להיות שיקוף אמיתי של מהלך מחלתו של המטופל ולא ניתן לשנות או לזייף את נתוניו. השפה חייבת להיות מדויקת, טכנית וככל האפשר אסור לה לכלול קיצורים או ראשי תיבות, עליה להיות בכתב יד קריא ללא תיקונים או מחיקות ולהישמר במצב טוב.
במדינות מסוימות יש תקנות לניהול רשומות קליניות ולמוסדות ציבוריים ופרטיים מוטלת החובה לשמור רשומות קליניות למשך חמש שנים מינימום לאחר הפגישה האחרונה הרשומה.
לסיכום, ניתן לציין את המאפיינים הכלליים של הרשומה הקלינית:
-זהה היטב
-סוֹדִי.
ביטוח (רק לאנשי בריאות מורשים תהיה גישה).
-זמין (בזמן שהוא נדרש).
לא ניתן להעביר.
-קָרִיא.
-דוֹבֵר אֶמֶת.
-זה חייב להיות דיוק ודיוק בתכניו.
-מדובר בקפדנות טכנית.
-מלא.
עליו לכלול זהות של כל רופא או אנשי בריאות המעורבים בטיפול בחולים ובניהול רפואי. שם מלא, חתימה בכתב יד או דיגיטלית ותעודת זהות מקצועית.
רכיבים
-גליון קדמי: נתונים לזיהוי מרכז הבריאות, כולל סוג, שם וכתובת. שם, מין, גיל וכתובת חדר המטופל ונתונים אחרים העשויים להיות נחוצים, במיוחד אלה הנדרשים בתקנות הבריאות.
היסטוריה קלינית מלאה.
הערות על אבולוציה.
תוצאות מעבדה וארון.
-כרטיס הרשמה.
במקרה של אשפוז: תעודת קבלה, הערות התקדמות ופתרון שחרור, פתק חירום ראשוני אם המטופל אושפז על ידי שירות החירום, הערות תצפית, הערות לפני הניתוח ופתרונות לאחר הניתוח, אם זה מקרה.
- הערת מסירה ו / או העברה
-התייעצויות והתייחסויות.
-גיליונות חברתיים.
מסמכים אחרים: הסכמה מדעת. גיליון סיעודי. גיליון של אינדיקציות רפואיות.
היסטוריה רפואית
את ההיסטוריה הרפואית יש למלא על ידי הרופא המטפל ומורכב מ:
- חקירה: תעודת זהות, היסטוריה משפחתית ומצבים תורשתיים, היסטוריה פתולוגית אישית (כולל התמכרויות, אם בכלל), ולא מחלה פתולוגית, מחלה או כל מחלה נוכחית (כולל עישון, שתיית אלכוהול ואחרים) ותשאול על ידי מכשירים ומערכות גופנית.
-חקירה פיזית. עליכם להיות לפחות: הרגלים (ספורטאים, ישיבה וכו '), סימנים חיוניים (דופק, טמפרטורת גוף, לחץ דם, קצב לב וקצב נשימה), נתוני ראש, צוואר, חזה, בטן, גפיים (עליון ותחתון) ואיברי המין.
תוצאות מחקרים קודמים והווה.
-טיפולים או טיפולים ששימשו בעבר ותוצאותיהם.
דיאגנוסטיקה.
טיפול ואינדיקציות רפואיות; במקרה של תרופות, המציין לפחות: מינון, מסלול ומחזוריות.
-הערות על אבולוציה, שצריכות להיכתב על ידי הרופא המטפל בכל ייעוץ חוץ
חֲשִׁיבוּת
התיעוד הקליני הוא המסמך המוכן כתוצאה מהראיון של רופא-חולה, כמו גם יומן כל חולה מאושפז. כל קובץ מאגר את הנתונים הקליניים שהוזמנו, של כל מקרה קליני המגיע לבית החולים או של כל מטופל שנכנס למשרד. זהו הבסיס לעזרה, הוראה ומחקר ברפואה.
זה לא סתם עוד תפקיד בבירוקרטיה המוסדית, או בהליך מינהלי גרידא, חשיבות התיעוד הקליני עולה על יחסי רופא-חולה. עבור המטופל, בעל קובץ פירושו אמון, הוא מציין כי תשומת לב מוקדשת אליו.
עבור הרופא המטפל זהו המאגר המספק אלמנטים לאבחון וטיפול, כולל נתונים לתוכניות לימוד, מחקר או טיפול במקרים ספציפיים.
עבור הרופא בהכשרה, הרשומה הקלינית היא כלי הלמידה היקר שלו. במפגשים קליניים, הרשומה היא הציר הבסיסי הקשור בין תיאוריה לפרקטיקה
עבור האחות התיעוד הקליני הוא מכשיר לתקשורת עם הרופאים המטפלים, הוא כולל את התצפיות ותוצאות המעקב המתמשך אשר בדרך כלל מכריעות לניהול טיפולי.
זהו מאגר המידע למחקר קליני, הוא מאפשר חישוב נתוני תחלואה ותמותה ויישום מערכות מעקב אפידמיולוגיות וחינוך לבריאות, בין היתר.
אם הרשומה הקלינית היא אלקטרונית, מתקבלים כמה יתרונות, כגון שטח אחסון. המידע זמין באופן מיידי, הן לרופא המטפל והן לכל התייעצות עם גורמים מורשים. בנוסף, ניתן להוציא באופן מיידי הוראות לבתי מרקחת, בדיקות מעבדה ורפואה במערכות המחוברות.
דוגמא לתיעוד קליני
להלן דוגמה לפורמט של חלק מתיק רפואי אלקטרוני שפותח על ידי חברת "Handy Patients Enterprise", ממוצא שוויצרי ומיושם במדינות רבות באירופה ובאמריקה.
דוגמה לרשומה רפואית אלקטרונית (מקור: באמצעות ויקימדיה Commons)
הפניות
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). פורמט הצגת מקרה וסיבה קלינית: אסטרטגיה להוראת סטודנטים לרפואה. מורה לרפואה, 9 (3), 285-292.
- קורץ, ש ', סילברמן, ג'יי, בנסון, ג'יי, ודראפר, ג'יי (2003). נישואין לתוכן ותהליך בהוראת שיטות קליניות: שיפור מדריכי קלגרי - קיימברידג '. רפואה אקדמית, 78 (8), 802-809.
- מדריך הרשומה הרפואית האלקטרונית, MDEC (2011). המינהל הכללי למידע על בריאות. משרד הבריאות, מקסיקו.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV, … & Jurado Núñez, AG (2016). תפיסת השימוש בתיקיה הרפואית האלקטרונית במכון הלאומי לבריאות. מגזין CONAMED, 21 (4).
- שפיצר, ר.ל., וויליאמס, ג'יי.בי, גיבון, מ., ו- First, MB (1992). הראיון הקליני המובנה ל DSM-III-R (SCID): אני: היסטוריה, רציונל ותיאור. ארכיונים לפסיכיאטריה כללית, 49 (8), 624-629.
- ורלה, DE (2017). תפיסת חולים ופקידים לגבי יישום הרשומה הרפואית האלקטרונית של משרד הבריאות של פנמה.
- ווייצקין, ח. (1984). תקשורת בין רופא לחולה: השלכות קליניות של מחקר מדעי חברתי. ג'מה, 252 (17), 2441-2446.