האירוע החמיץ הקרוב: מאפיינים ודוגמאות - תרופה - 2025

מתגעגעים אירוע קרוב , הנקרא גם כמעט תאונה או כמעט תאונה, הוא כל פעולה שעלול להיות מקורו אירוע לוואי אך, למרבה המזל או בשל התערבות בזמן, לא עלה. בחלק מהספרותות ההנחה היא גם ככישלון מעין של הטעות הרפואית שלמרות שהייתה קיימת, לא זוהתה, כך שאין תיעוד שלה.

זיהוי וניתוח של כמעט פספוסים מאפשר לזהות היכן החולשות האפשריות נמצאות במערכת הטיפול וחוזקותיה, בהתחשב בכך שאיזה גורם במערכת האמורה הצליח לקבוע ולעצור את האירוע השלילי.

בתורו, אירוע שלילי הוא נזק שנגרם למטופל במהלך הטיפול הרפואי, וגורם להארכת אשפוז ו / או נכות מסוימת בעת השחרור.

המונחים אירועים שליליים וכישלונות קרובים משמשים בדרך כלל במערכות בקרת איכות לבריאות כדי לטפל בבעיות בטיחות המטופלים וניהול סיכוני בית החולים.

תכונות עיקריות

בתחום הבריאות ישנה חשיבות רבה לרישום החמצות כמעט בהתחשב בחיפוש אחר איכות הטיפול ובטיחות המטופלים. המאפיינים הרלוונטיים ביותר של אירוע החמצה הקרובה הם הבאים:

- לאירוע ההחמצה הקרובה נזק אפשרי למטופל.

- על ידי גילויו לפני שמתרחש אירוע שלילי הוא מאפשר למערכת הבריאות לקבוע את חוזקה.

- כמה מחקרים מראים כי אירועים כמעט-מתגעגעים יכולים להיות משני סוגים: אלה שמתגלים לפני שמגיעים למטופל וכאלה שמגיעים למטופל אך אינם גורמים נזק.

- הישנות האירוע מרמזת על הסתברות משמעותית לתוצאות לוואי חמורות, מה שמרמז על כך שישנם כשלים תפעוליים בבקרת הבריאות המנהלית.

- אירוע מסוג זה שכיח יותר סטטיסטית מאשר אירועי לוואי, אם כי לרוב הם לא נרשמים ככאלה.

- הגורמים או האלמנטים המשפיעים על סוג זה של אירועים הם: אפשרות לטעות אנושית, מורכבות הטיפול או ההליך וליקויים במערכת הבריאות.

טעות אנוש

ביחס לשגיאות אנושיות בתחום הבריאות, זה נחשב כהיבט של עניין רב מכיוון שלמרות שאנשי מקצוע בתחום הבריאות הם מהמוסמכים והמסורים ביותר, הם עובדים במערכות עם פגמים.

מכאן עולה כי השליטה בסיכוני המטופלים ורישום הכשלים במערכת נחשבת לחשיבות חיונית.

המורכבות אינה מילה נרדפת ליעילות

יש לתכנן את המערכת בצורה כזו שקל לעשות את הדבר הנכון וקשה לטעות. עם זאת, אין זה אומר שעליו להיות בהכרח מורכבים, מכיוון שככל שמערכת מורכבת יותר, מבחינה מערכתית, כך נוטה יותר להתרחשות טעויות.

מערכת רפואית בה מספר הצעדים לביצוע מצטמצם ובעלת שליטה על משתנים ופעולות ברורות, תמנע את הליקויים שעלולים להיות סמוכים בה.

ההרשמה של כל אירוע קרוב לפספס בכל מערכת צריכה להיות חובה, אם כי לעתים קרובות מתעלמים ממנה. מצב זה אומר שלא ניתן לגלות את הליקויים במערכת הנחקרת ומצב זה הופך לאירוע השלילי הבא האפשרי.

דוגמאות לאירועים קרובים להחמצה

כפי שהוסבר לעיל, חלק מהמחקרים בנושא מסווגים אירועים כמעט חסרים לשני סוגים: אלה שהתגלו לפני שהגיעו למטופל וכאלה שמגיעים למטופל אך אינם גורמים נזק.

בהתבסס על זה, זה שהתגלה לפני שהגיע למטופל יכול להתרחש בגלל חוזקות המערכת עצמה ובקרות המתוכננות על ידי הארגון, או בגלל התערבויות לא מתוכננות (סיכוי).

תיק 1

מטופל נחשב לאשפוז בבית חולים ואושפז בחדר משותף.

האחות התורנית מתכוונת לנהל את התרופות שקבע הרופא המטפל, אך מוסרת את הכדורים שלא בכוונה לחולה האחר בחדר.

המטופל האחר מכיר בכך שלא מדובר בתרופות שלהם, אינו לוקח אותן ומתריע לאחות כך שניתן יהיה לתת את התרופות לחולה הנכון.

מצב זה מרמז על פוטנציאל נזק גבוה, שכן ייתכן שחולה לקוי קוגניטיבי או פחות מודע לקח תרופות שגויות.

מקרה 2

האחראי על בית המרקחת בבית החולים, כאשר מחלק את התרופות של המטופל, מבחין במערכת כי החולה נוטל כרגע תרופה נוספת הכרוכה בתווית נגד ידועה.

אתה מחליט לפנות לרופא המפקח, להודיע ​​לו שאחד הרופאים התורנים קבע תרופות נגד התווית, ולבקש אישור להסרת הבקשה.

הרופא מסכים עם הקריטריונים וממשיך בביטול המרשם הרפואי, מכיוון שלא מתרחש אירוע שלילי בהתחשב בבקרה שבוצעה עם הרשומות הקודמות במערכת התרופות של המטופל.

מקרה 3

חולה מחוסר הכרה מגיע לחדר המיון, ללא קרובי משפחה או מלווים. בטיפול הוחלט למרוח תרופה עליה, באופן מוזר, היא אלרגית.

אחד הרופאים התושבים מבחין ומיישם מיידית את התרופות המקלות על אלרגיה. זה מניב, מבלי לגרום נזק למטופל, או להשפיע על החלמתו הבאה.

רבים מהאירועים הללו אינם מוקלטים, וממעיטים אותם בצורה לא קטנה. דיווח ובקרה נכונים על אירועי כישלון כמעט מונע את האפשרות של אירוע שלילי להתרחש בטיפול בחולים.

ערכות נושא

אירוע סנטינל.

הפניות

1. הסוכנות למחקר ואיכות הבריאות (2017) ._ אירועי לוואי, כמעט חסרויות, ושגיאות. נלקח מ- psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. פיתוח היכולת לזהות ולדווח על אירועי לוואי אצל סטודנטים לתארים מתקדמים. חינוך רפואי נלקח מ: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). כמעט חסרונות וחשיבותם לשיפור בטיחות המטופלים. כתב העת האיראני לבריאות הציבור. נלקח מ- ncbi.nlm.nih.gov
4. מועצת הבטיחות הארצית. דיווח על פספוסים. נלקח מ- safetyandhealthmagazine.com
5. האגודה לרפואה בבית חולים (2006). ליד מיסים. נלקח מה-hospitalist.org