אירוע זקיף: מאפיינים ודוגמאות - תרופה - 2025

אירוע Sentinel הוא בכל מצב לא צפוי, לא קשור להיסטוריה הטבעית של המחלה, זה מעמיד את השלמות, בריאות הגופנית ואפילו החיים המטופלים בסיכון. אירועי זקיף קשורים בדרך כלל לביצועים של אנשי בריאות.

אירועים אלה קשורים ברוב המקרים לטעויות אנוש או ציוד במהלך תהליך הטיפול הבריאותי. החשיבות של זיהוי נכון של אירועי הזקיף היא שרובם ניתן להימנע על ידי יישום פרוטוקולי פעולה נכונים. המטרה היא שהקצב שלך יגיע לאפס.

רשימה למניעת אירועי זקיף במהלך הניתוח

לאירועי זקיף יש השלכות אתיות ומשפטיות על הצוות ועל המוסד. על אף שלביצוע כל המעשים הרפואיים יש אחריות פרטנית, על המוסדות להבטיח את שלומם של החולים. לשם כך הם מיישמים פרוטוקולי פעולה בכל מקרה ומקרה, וכן אמצעי פיקוח נאותים.

תכונות עיקריות

כדי שאירוע לוואי ייחשב כאירוע זקיף, עליו לעמוד בשני מאפיינים עקרוניים:

- לגרום לנזק או לסכן את בריאותו או חייו של המטופל.

- להיות קשור להליך במהלך התהליך הבריאותי, גם אם אינו הליך רפואי עצמו.

במובן זה, הנקודה הראשונה חשובה מאוד, מכיוון שיש נטייה לסווג כל שגיאה במהלך הטיפול בחולים כאירוע זקיף, לא משנה כמה הוא לא חשוב, וזה לא נכון.

מייצר נזק או מסכן את המטופל

קח את המקרה של עוזר במעבדה שהולך לקחת דגימת דם ואינו מסוגל לעשות זאת בניקוב הראשון, והפוך את הצורך לנסות פעמיים נוספות.

אין ספק שזה גורם לאי נוחות למטופל, אך בשום מקרה זה לא מסכן את בריאותו או את חייו, כך שלא ניתן לסווג אותם כאירוע זקיף.

נהפוך הוא, בואו נסתכל על המקרה בו חולה שרשמו 3 יחידות הפרין, ובמקום זאת ניתנות לו 3 יחידות אינסולין מכיוון שהבקבוקים היו מעורבבים.

במקרה זה מתן אינסולין יכול לגרום להיפוגליקמיה בחולה שאינו סוכרת ועלול להוביל למוות. לכן זהו אירוע זקיף.

קשור למעשה שנעשה לטיפול בבריאותו של המטופל

אם חולה נופל מהמיטה בבית ומקבל תרופה נתונה, מדובר באירוע שלילי, אך אם הנפילה מתרחשת מהגרון תוך כדי מעבר לשולחן הרנטגן, מדובר באירוע בזקיף.

כפי שניתן לראות, בשני המקרים זו הייתה נפילה ובאף אחד משני האירועים אירע פעולה רפואית עצמה (הזרקה, ניתוח, מחקר וכו '). עם זאת, במקרה השני מדובר באירוע זקיף, שכן הוא התרחש בהעברה במוסד בריאות לביצוע מחקר שקשור לבריאות.

מכיוון שהנפילה מסוגלת לגרום נזק לבריאותו ולחייו של המטופל, הנפילה השנייה מקיימת את שני התנאים להעפיל כאירוע זקיף.

ההבדל בין אירוע הזקיף לאירוע שלילי

אירועי זקיף מאופיינים בכך שהם נוצרים במסגרת התערבות רפואית ותלויים בתנאי הסביבה הרפואית וביצועי אנשי הבריאות.

מצד שני, לאירועים שליליים ישנם משתנים הקשורים למטופל ולתגובתו (משתנים ביולוגיים), כמו גם לאלמנטים סביבתיים שאינם בשליטתם של אנשי הבריאות.

אירועי הזקיף הנפוצים ביותר

כאמור, אירועי זקיף קשורים לטעות אנוש או לכישלון טכני במהלך ביצוע מעשה הקשור באופן ישיר או עקיף לטיפול הבריאותי.

אמנם ניתן לסווג כמה אירועי זקיף כרשלנות רפואית, אולם אחרים אינם יכולים לעשות זאת. מסיבה זו, שני המונחים מבולבלים לעיתים כאשר הם למעשה חופפים בנקודה מסוימת, אך הם אינם זהים.

בין אירועי הזקיף הנפוצים ביותר הם:

- נפילות של חולים.

- פגיעות שנגרמו כתוצאה מתקלה בציוד.

- ניתוחים במקום הלא נכון.

- ביצוע נהלים שגויים.

- עיכוב ביישום הטיפול עקב כל נסיבות.

- בלבול במתן תרופה.

- מתן מוצרי דם המיועדים לחולה אחר.

- אינדיקציה ו / או מתן תרופות התוויות נגד.

הרשימה ארוכה וניתן להרחיב אותה עוד יותר, והיא מכסה מגוון רחב של פעולות רפואיות ופרא-רפואיות. זו הסיבה שהמעקב והשליטה על אירועי הזקיף חשובים כל כך.

כמו כן, חשיבות עליונה לפיתוח פרוטוקולים שמטרתם להימנע מטעויות אנושיות וכישלון בציוד. המטרה היא שאירועי הזקיף יתקרבו לאפס.

דוגמאות

כמה דוגמאות לאירועי זקיף הם:

- המטופל נחתך עם סדין רפוי של כסא הגלגלים.

- עין ימין הופעלה במקום השמאלית

- הוחל בניתוח טראומה שלם כאשר צוין בקרת נזק.

- מטופל עם דלקת התוספתן נותח 24 שעות לאחר האשפוז מכיוון שלא היו חומרים או כוח אדם שיעשה את הניתוח לפני כן, למרות - הוזמן לבצע אותו בהקדם האפשרי.

- המטופל שמקבל אינסולין במקום הפרין.

יתכן ומגיעים שני תרכיזים כדוריים: A לחולה 1 ו- B לחולה 2. אך כאשר יש להציבם ישנו כשל באימות וכל מטופל מקבל את הריכוז הכדורי שתואם את השני.

- חולה הידוע כאלרגי לפניצילין מקבל מנה של אנטיביוטיקה זו.

כישלון מעין

לבסוף, חשוב להזכיר את התקלות המעוותות. אלה לא יותר מאירועי זקיף פוטנציאליים שנמנעו מכיוון שפרוטוקולי הניטור והבקרה עבדו כראוי.

ניקח כדוגמה שניים מאירועי הזקיף הנפוצים ביותר שהוזכרו קודם. יכול להיות שמוצרי הדם היו אמורים להינתן לחולה הלא נכון; עם זאת, מכיוון שחייבים לחתום על מספר העירוי על ידי הרופא, האחות והביו-אנליסט, אחד האחראים הבחין ותיקן את השגיאה.

ניתן ליישם אותו דבר גם על ניתוחי עיניים שגויות; במקרה זה, נהוג היה לחשוב כי העין הימנית עומדת להיות מנותחת, אך ברשימת הבדיקה של האחות לשפשף והמרדים נמצא כי הניתוח המתוכנן מיועד לעין שמאל ובכך נמנע מטעות חמורה.

בשני המקרים, האירועים מסווגים ככישלונות מעין, בהתחשב בכך שמדובר באירוע סקינטל שהופסק עקב ביצוע נכון של אמצעי הבקרה.

הפניות

1. Alert, SE (2008). התנהגויות המערערות תרבות של בטיחות. התראת אירוע סנטינל, (40).
2. Alert, SE (2006). שימוש לפיוס תרופתי למניעת טעויות. כתב העת לאיכות ובטיחות המטופלים, 32 (4), 230-232.
3. בייקר, אל (1989). מערכת התראת אירועים סנטינל לסיכונים תעסוקתיים (SENSOR): המושג. כתב העת האמריקאי לבריאות הציבור, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). אירוע סנטינל: ניתוח לאתר שגוי. Journal of PeriAnesthesia הנקה, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). הימנעות מניתוח אתרים שגוי: סקירה שיטתית. עמוד שדרה, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). תופעות לוואי לא נכון בצד / באתר, בהליך שגוי ובחולים שגויים: האם הן ניתנות למניעה? ארכיון הניתוחים, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). תופעות לוואי לא נכון בצד / באתר, בהליך שגוי ובחולים שגויים: האם הן ניתנות למניעה? ארכיון הניתוחים, 141 (9), 931-939.
8. נייט, נ 'ואוקאר, ג'יי (2010). שימוש בטופס סימון אנטומי כחלופה לפרוטוקול האוניברסלי למניעת אתר שגוי, הליך שגוי וניתוח אנשים שגויים. כתב העת האמריקאי לכירורגיה, 200 (6), 803-809.