אפיקריסיס: לשם מה הוא נועד, כיצד הוא נעשה ודוגמא - תרופה - 2025

Epicrisis הוא הסיכום הקליני, מלא ומפורט, שנערך ביציאה של אדם מאושפז בעבר. סיכום זה מספק מידע אודות תהליך האשפוז מתחילת המחלה ועד להחלטתה. זה המקבילה לדוח שחרור רפואי.

באחריות הרופא המטפל לכתוב את האפיקריס בזמן השחרור בבית החולים. אחריות זו ניתנת להאצלה רק לאנשי המקצוע שהיו בקשר עם המטופל.

ההיסטוריה הרפואית של מטופל כוללת את כל המידע הנוגע למצב הבריאות, הנוכחי והעבר של אדם. במהלך אשפוז מסמך זה מועיל הן לדעת את הסיבה להתייעצות או לקבלה וכן את התפתחות התמונה הקלינית. Epicrisis מסנתז את ההיסטוריה הקלינית על סמך הנתונים הרלוונטיים ביותר הכלולים שם.

כמו כל תיעוד רפואי, האפיקריס היא אמיתית, חוקית וסודית. המידע שהוא מכיל חייב להיות ברור, עקבי, אמין ואימות, בשל חשיבותו למטופל. זהו כלי המאפשר הדרכה רפואית נוספת, המבוססת על נתונים עדכניים ומעודכנים.

אף על פי שהאפיקריסיס מכבד את תוכן הנתונים ואת רצףם, ישנם וריאציות בפורמטים ובסגנון הכתיבה.

לשם מה זה?

ישנם יתרונות רבים שמובילה היטב אפיקריסיס. התועלת של אפיקריס קשורה לזכותו של כל אדם להכיר את מצבו הבריאותי והנהלים המתבצעים בכדי להשיג את השיפור או הריפוי שלהם. בעת השחרור מבית חולים, הזכות לחולה לקבל דוח רפואי.

- מספק לחולה נתונים לגבי מחלתו והטיפולים המיושמים בכדי להשיג את ריפויו או שיפורו.

- מקור הפניה כך שרופאים אחרים מכירים את ההיסטוריה הפתולוגית של אדם, כמו גם את הטיפולים הקודמים.

- זהו כלי שימושי בעת קביעת תביעות או תביעות בגין רשלנות רפואית (משפטית).

- חושף את ההצעות וההמלצות לטיפול באשפוז ואחזקת בריאות.

מאפיינים

זה חייב להיות אובייקטיבי. תוכן האפיליסיס מבוסס על הרשומות הרפואיות שנמסרו על ידי ההיסטוריה הרפואית. אסור לו להיות מידע כוזב או להוסיף תוכן נוסף לזה שנחשף במסמכים אחרים.

- חשיפה ברורה. למרות שהכיל שפה רפואית, התוכן צריך להיות קל לפרשנות ולהבנה.

- קוהרנטי. רצף אירועי המחלה בכתב חייב להיות קשור למציאות, מבחינת האבולוציה והכרונולוגיה.

- נכון. הנתונים שנמסרו על ידי האפיליסיס חייבים להיות חופפים לדברים שנאמרו על ידי המטופל והרשומה שנערכה. יש להציג את חוות דעתם של הרופאים והערכתם בכתב ללא שינויים.

- מסמך רפואי-משפטי. גם ההיסטוריה וגם האפיליסיס מהווים את התמיכה במעשה הרפואי שנעשה על כל מטופל. כל פעולה משפטית - כמו תביעה - תביא בחשבון את המידע הכלול במסמכים אלה.

איך זה נעשה?

על האפיקריס להתבסס על הנתונים הכלולים בהיסטוריה הרפואית. התוכן צריך להיות שיקוף נאמן של הנתונים שמספק המסמך, ומכאן האובייקטיביות שלו; לכן הוא אינו מודה בשינויים או בשינויים. הכנת הדו"ח הרפואי לפריקה תואמת את הרופא המטפל.

מידע כללי

יש להכין את המסמך במתכונת בה מזוהה מוסד הבריאות. על מבנה האפיליסיס להכיל את הזיהוי הנכון של המטופל, הכולל שם מלא, מין, גיל, תעודת זהות וכתובת מגורים. חשוב לרשום את תאריך השחרור.

היסטוריה של המרפאה

- סיבה להתייעצות ולסיכום המחלה.

- אבחנה זמנית איתה אושפז במרכז הבריאות.

- זמן אשפוז, המציין את התאריך המדויק של הכניסה והשחרור

אבולוציה

זה מסביר בצורה מסונתזת את מהלך המחלה במהלך האשפוז.

- מצבו הקליני של המטופל במהלך האשפוז.

- תוצאות של בדיקות רפואיות משלימות, כגון מעבדה, תמונות ובדיקות מיוחדות.

- שינויים באבחנות עקב הערכות נוספות או תוצאות בדיקות.

- סיבוכים בתקופת האשפוז.

- ממצאים של מחלות אחרות או מצבים קליניים שונים מאלה שהניעו את הכניסה

יַחַס

הוא מכסה את הטיפול שהתקבל, תוך התחשבות בטיפול הרפואי ותרופות בהן נעשה שימוש; טיפול זה יכול להיות פרמקולוגי ולא תרופתי.

כלולים הליכים אחרים כמו תרופות שבוצעו וניתוחים קלים. במקרה של ניתוחים, יש לציין את סוג ההתערבות שבוצעה.

מסקנות

זה כולל שיקול דעת רפואי או מסקנות לאחר אשפוז. זה קובע את התוצאה הסופית של מצבו הבריאותי של המטופל:

- ריפוי מוחלט.

- תרופה חלקית.

- התמדה של התמונה הקלינית או התחשבותה כתהליך כרוני.

- פרוגנוזה, אם אין שיפור או שמדובר במחלה כרונית.

המלצות

- תרופתי, חושף את התרופה הזמנית או הקבועה שתתקבל.

- לא תרופתי. דיאטות, המלצות לפעילות גופנית, משטר מנוחה.

- התייעצויות רפואיות לאחר מכן, האחראיות על הרופא המטפל או השירות. זה נעשה כדי לאמת את מצב הבריאות לאחר השחרור.

- הפניה למומחים, המתרחשת במקרה של מחלות שאובחנו בתקופת האשפוז.

- פיזיותרפיה ושיקום, במידת הצורך.

- נכות זמנית או קבועה. המסקנה המתאימה לתוצאות הפיזיות או הנפשיות של המחלה.

בסופו של דבר, על הדו"ח להיות זיהוי של הרופא המטפל, חתימת חתימתו וכן הנתונים הרלוונטיים של כשירותו המקצועית. החותמת וחתימת הנהלת המוסד יהיו אישור הדו"ח שנערך.

דוגמא

בית חולים SCDJ

אפיקריסיס

חולה: חואן פרז

גיל: 40 שנה

ID: 18181818

תאריך: 16/16/2018

כתובת: רחוב ראשי מס '12. שדרת Independencia. עיר המוצא.

סיכום רפואי

הסיבה להתייעצות: כאבי בטן, בחילה, הקאות, עלייה תרמית.

מחלה נוכחית: חולה גבר בן 40 שהתייעץ עם מחלה בת 3 ימים המאופיינת בכאבי בטן עזים באפגסטריום, שהוקרנו תוך מספר שעות לפוסה של הזווית העליונה, מלווים מההתחלה בהקאות בחילה והעלאה תרמית לא כמתה, אז הוא הלך למרכז זה.

אבחון קבלה זמני

1- בטן כירורגית חריפה.

2- דלקת תוספתן חריפה.

תאריך הכניסה: 14/06/2018

תאריך השחרור: 06/16/2018

ימי אשפוז: 3

אבולוציה

חולה שסבלו מתסמינים מתמשכים מאז הכניסה. מצוין דיאטה מוחלטת, הידרציה, בדיקות פרקליניות והערכה באמצעות ניתוח. המעבדות סיכמו את הלוקוציטוזיס בספירה של 18,000 x mm3 עם סטייה גלויה לימין.

ההערכה הכירורגית מאשרת את האבחנה של דלקת התוספתן החריפה, שלגביה מתבקשת הערכה וניתוח לפני חירום.

לאחר הניתוח ללא סיבוכים. הערכה קרדיווסקולרית מציגה נתוני לחץ דם גבוה, שנשארו עד אתמול, מה שמאפשר להם יתר לחץ דם.

להיום, שיפור התמונה הקלינית, ולכן נקבע שחרורו.

יַחַס

כירורגי: ניתוח התוספתן על ידי טכניקת מקבורני.

פרמקולוגי: טיפול אנטיביוטי, יתר לחץ דם, הידרציה + הגנת קיבה.

סיכום

מטופל עם שיפור קליני לאחר ביצוע ההתערבות, ללא סיבוכים בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. סובל אוכל. עליך ללכת לבקרת לב בהקדם האפשרי.

אבחון פריקה

1- תקופה מיידית של ניתוח התוספתן.

2- יתר לחץ דם עורקי.

המלצות

- טיפול באנטיביוטיקה למשך 7 ימים. משככי כאבים רק במקרה של כאב.

- תזונה רכה עד לשליטה רפואית. ריפוי יומיומי של הפצע הניתוח.

- מנוחה גופנית למשך חודש.

- בקרה רפואית בעשרה ימים.

- עבור אל התייעצות רפואית פנים או קרדיולוגיה לבקרת לחץ הדם.

רופא מטפל

לוח הזמנים 20202020

כרטיס מספר 131313

רישום בריאות 2323

הפניות

1. סוקולוב, IE; פולוסובה, ת"א (נ '). אפיקריסיס. התאושש מ- bigmed.info
2. ויקיפדיה (rev 2018 האחרונה). היסטוריה רפואית. התאושש מ- en.wikipedia.org
3. לובזין, YV (2000). אפיקריסיס. התאושש מ- en.medicine-guidebook.com
4. גולדברג, ג '(2015). היסטוריה של מחלה בהווה (HPI). התאושש מ- meded.ucsd.edu
5. (sf). אפיקריסיס פריקה, היסטוריה רפואית. התאושש מ- acikgunluk.net