המורסה בכבד הוא אוסף של המוגלה מוקף קפסולה סיבי בתוך הכבד. זו תוצאה של כל תהליך זיהומי שמוביל להרס משני של parenchyma (רקמה) ו stroma (מבנה) של הכבד.
חיידקים שונים מעורבים במקורם, הם שכיחים יותר אצל גברים ובין גיל 30 ל -60. זה מופיע לרוב במדינות טרופיות. זה יכול להופיע כמורסה בודדת או מורסות מרובות, ומשפיע על האונה הימנית של הכבד עד 90% מהמקרים.
מורסה בכבד (מוקדים מרובים)
מאת ג'יימס היילמן, ד"ר, מ- Wikimedia Commons
במהלכו הקליני, יש לה תמותה בינונית (2-12%) והיא יכולה לסכן ברצינות את חיי המטופל, בעלת תוצאה קטלנית בדרך כלל אם היא לא מאובחנת ומטופלת באופן מיידי ונכון.
הפרוגנוזה והטיפול בו תלויים בנבט המעורב, והניתוח נחוץ כמעט בכל המקרים המסובכים לצורך רזולוציה הסופית שלו.
תסמינים
התסמינים שאדם עם מורסה בכבד מציג הם מגוונים וחומרתם תהיה קשורה לסוכן המייצר את המורסה, זמן האבולוציה ושלמות מערכת החיסון שלהם.
הם יותקנו בתקופה משתנה של בין שבועיים לארבעה שבועות, והם יהיו חמורים ומהירים יותר במצגתם ככל שהאדם צעיר יותר. באופן כללי נמצא:
- חום (עם או בלי צמרמורת). תלוי בחומרת הסוכן הסיבתי. כמעט ולא קיים במיקוזות; בינוני עד גבוה באיביאזיס; קשה במורסים פיוגניים.
- כאבי בטן. בעל מראה פרוגרסיבי, ממוקם בצד ימין (במקרים נדירים הוא כרוך בכל הבטן), בעוצמה משתנה, בעל אופי מעיק או דוקר, רציף, מבלי להחליש ולהחמיר בתנועות.
- ירידה מהירה ולא רצונית במשקל.
- זיעת לילה.
- הצהבה של העור (צהבת) עם או בלי נלווה לגירוד (גירוד).
- בחילה ו / או הקאות.
- שרפרפים בצבע טיט. תוצר של הירידה במטבוליזם של בילירובין על ידי הכבד.
- שתן מעונן או צבעוני, בדרך כלל חום עד שחור (נראה כמו קולה).
- חולשה כללית
הסימפטומים יהיו פחות פרחוניים בקרב קשישים. אם המורסה ממוקמת מתחת לסרעפת, תסמינים נשימתיים כמו שיעול וכאבים בצינור הקורן לכתף ימין עשויים להתקיים זה לצד זה.
מקובל למצוא היסטוריה של כריתת כיס המרה (הסרת כיס המרה), אבני מרה (אבני מרה), צריכת אלכוהול וסוכרת.
סיבות
הגורם למורסה בכבד הוא זיהום ברמת הכבד. מקור זיהום זה יכול להיות:
- המרה (40%), כתוצאה מחישובים, היצרות או ניאופלזמה, והיא מתרחשת בעלייה, מכיס המרה לכבד.
- פורטל (16%), משני לתהליך זיהומי באיבר תוך-בטן אחר, כפי שמעידים במקרים של דלקת התוספתן, דיברטיקוליטיס או מחלות מעי דלקתיות המסכנים את זרימת הוורידי הפורטלי.
- זיהום של מבנה שכנה (6%), כמו כיס המרה או המעי הגס, ועל ידי רצף מתפשט ישירות לכבד.
- חיידקים מכל מקור (7%).
- טראומה בכבד (5%), בעבר התפתחה המטומה שנדבקה באופן שניוני.
- קריפטוגני (26%), זיהומים ממוצא מעורפל או לא ידוע.
המורסים יכולים להיות יחידים (60-70%) או מרובים (30-40%). בהתאם לחיידקים המעורבים, אנו יכולים לחלק מורסות כבד לשלוש קבוצות גדולות:
- פיוגני (חיידקי)
- אמביאן
- מיקוטי
אין נתונים סטטיסטיים חותכים לגבי שכיחותם של זה או אחר, מכיוון שזה תלוי במקום בו נערך המחקר, כאשר הרוב הוא מסוג הפיאוגנים במדינות מפותחות והסוג האמובי במדינות מתפתחות.
כן, הוכחה שכיחות ברורה של מורסות פיוגניות בקרב אנשים עם סוכרת.
מורסה בכבד פיוגני
Enterobacteriaceae, בעיקר Escherichia coli ו- Klebsiella spp., הם האטיולוגיה הנפוצה ביותר, אם כי ניתן למצוא Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. ו- Bacteroides spp.
מורס כבד אמבי
זה נפוץ יותר במדינות מתפתחות, שכן הוא אנדמי במדינות מסוימות כמו מקסיקו, שם הוא מייצג בעיה של בריאות הציבור.
האמבה (Entamoeba histolytica) מגיעה לכבד דרך זרימת הפורטל, והינה הצורה הנפוצה ביותר של דלקת חיסון חוץ רחמתית.
באופן כללי, למטופל היסטוריה של ביקור באזור אנדמי בתקופה שעשויה להימשך עד 5 חודשים קודם לכן, או שהוא סבל מדיזנטריה אמובית תוך 8 עד 12 שבועות לפני הופעת הסימפטומים.
מורס כבד פטרייתי
הם מופיעים כמעט אך ורק בקרב חולים מדוכאי חיסון עם זיהום HIV או שמקבלים כימותרפיה או שקיבלו השתלת איברים. מתן קורטיקוסטרואידים משפר את האפשרות להופעתו.
מקרים של Mucor spp ו- Candida spp.
אִבחוּן
בנוסף לממצאים הקליניים (יתר לחץ דם, טכיקרדיה וטכיפניה) והתסמינים שהפונה המטופל, אבחנת מורסה בכבד כרוכה בביצוע בדיקות מעבדה ומחקרי הדמיה לצורך אישור.
במעבדה תוכלו למצוא העלאה משמעותית של תאי דם לבנים, אנמיה ושיעור משקעים מוגבר ושל חלבון תגובתי C (CRP).
באופן דומה, בדיקות תפקודי כבד ישונו, עם העלאת הטרנסמינזות, פוספטז אלקליין (העלאתו מצביעה על מורסה פיוגנית ב -70% מהמקרים) ובילירובינים, וירידה בחלבונים על חשבון אלבומין. (היפו אלבומינמיה).
רנטגן הבטן הפשוט היחיד העומד עלול להציג סימנים מרמזים: רמות נוזל אוויר בחלל המורסה. ניתן לראות את תמונת הכבד נעה כלפי מטה, גדולה מהרגיל, או מסיטה את הסרעפת כלפי מעלה.
אם המורסה הוא תת-דיאפרגמטי, צילום רנטגן של החזה עשוי להראות גם הוא שינויים: אטלקציה ואפילו שפכים של pleural.
שיטת האבחון שבחרת היא אולטרסאונד בטן, שיש לו רגישות של 85-95%. יש לו את היתרון בכך שהוא לא פולשני, נגיש בקלות וזול, בעוד שהוא יכול להיות טיפולי (ניתן למרוקן את המורסה על ידי כיוון נקב המחט העדין).
טומוגרפיה צירית ממוחשבת (CT) היא בעלת רגישות של 95-100%, עם אי הנוחות של העלות הגבוהה שלה ואינה זמינה בכל האתרים, אך זהו המחקר המאשר המוחלט.
CT של מורסה בכבד והבדלים חולפים
בהתנכות הכבד: A- CT ללא ניגודיות במישור הצירי מציג מורסה רב-צדדית המוגדרת היטב באונה הכבד הימנית (קטע VII ו- VIII) ובקטע המדיאלי של האונה השמאלית ( IV ב).
B- CT עם ניגודיות בשלב העורקים מראה על הפרש ניכוי אזורי באונה השמאלית הסמוכה למורסה של אונת הכבד השמאלית (חץ לבן) עם עלייה עדינה בצפיפות (הפרשי הנחתה בכבד חולפים, THAD).
שלב C- פורטל: מראה כי ה- THAD שצוין בעבר באונה השמאלית הסמוכה למורסה הפך לאיסודנטי עם שאר הכבד (חץ לבן).
שלב D המאוחר: שוב, THAD נשאר איזודנס עם שאר הכבד (חץ לבן).
מאת ד"ר סנג'אי מ. חלדקר, ד"ר וידי בקשי, ד"ר רג'ול ברגאווה וד"ר ו.מ. קולקולני, באמצעות ויקימדיה Commons ושונו על ידי המחבר (@DrFcoZapata)
סיבוכים
הסיבוכים של מורסה בכבד נובעים באופן בסיסי ממקורו.
10-20% מהמקרים יכולים להיות מסובכים על ידי קרע במורסה עם דליפה לאחר מכן של התכולה לחלל הבטן, מה שיוביל לדלקת בצפק, ספיחת דם וספטיס.
האפשרות הנוספת היא שהקרע מתרחש עקב רצף והתרחבות למבנים שכנים, כאשר התדירות הנפוצה ביותר היא חלל ה pleural (מורסות תת-דיאפרגטיות) אשר מוביל לאימפמיה, חלל קרום הלב (אלה שנמצאים באונה השמאלית) או לעיתים רחוקות יותר המעי הגס.
חולים חסרי פשרות עם חולה תת-אלבומינמיה (תת תזונה) וסוכרת רגישים יותר לסיבוכים. באחרון, הסיכון לסיבוכים משולש.
תַחֲזִית
באופן כללי, הפרוגנוזה למקרים שאובחנו מוקדם ומטופלת כראוי היא טובה. גורמים פרוגנוסטיים גרועים הם:
- מורסות מרובות
- נפח חלל הבורסה> 500 מ"ל
- הגבהה של המומיפרגמה הימנית או ספיגת pleural
- קרע ספונטני או טראומטי של המורסה עם ניקוז תוך בטני
- אנצפלופתיה
- סך הכל בילירובין> 3.5 מ"ג לד"ל
- המוגלובין <8 גרם לד"ל
- אלבומין <2 גרם לד"ל
- סוכרת.
מקרים שמסובכים בגלל אלח דם או הלם הם בדרך כלל קטלניים, במיוחד במקרה של מורסות שמתנקזים לחלל בית החזה.
יַחַס
בדומה לסיבוכים, הטיפול יכוון לפי הסיבה, בנוסף לשקול את המצבים הקליניים (רצינות או לא) של האדם בזמן האבחון.
במקרים לא מסובכים, הטיפול שבחר הוא מתן תרופות מתאימות בתוספת ניקוז המורסה, אם על ידי ניקוב מחט מונחה הד, על ידי הצבת צנתר ניקוז או על ידי ניתוח.
במקרה של מורסות פיוגניות, ישנן מספר סכמות, אך תמיד משתמשים בשילוב של שתי אנטיביוטיקה בעלת מגוון רחב (אם אפשרות לגידול אינה זמינה). בכל המקרים, שבועיים עד 4 שבועות של טיפול.
יש לטפל במורסי כבד אמביים במטרונידאזול למשך 7 עד 10 ימים או לאחר מכן עם טיניידזול למשך מינימום של 10 ימים.
מורסות פטרייתיות מטופלות באמפוטריצין B או בפלוקונאזול למשך 15 יום לפחות, תוך פיקוח על הרעילות הגבוהה של אמפוטריצין.
אף כי בעבר ניתוחים היו השינוי המקובל בטיפול, בשילוב עם טיפול תרופתי, ההתקדמות הטכנולוגית אפשרה לשמור אותו למקרים מורכבים.
ניהול צריך לכלול תמיד ניקוז של המורסה. טכניקות ניקוז כוללות ניקוז מחט פרוקטיני באמצעות אולטראסאונד או CT, ניקוז הצבת צנתר, ניקוז כירורגי או ניקוז באמצעות טכניקה מיוחדת הנקראת אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreatography (ERCP).
במקרה של מורסות שגדולות יותר מחמישה סנטימטרים הממוקמים באונה הימנית של הכבד, יש להעדיף מיקום של קטטר ניקוז מאחר והוכח כישלון טיפולי של עד 50% במקרים שנקזו על ידי שאיפת המחט.
לכירורגיה יש אינדיקציה מוחלטת במקרה של מורסות הנמצאות באונה השמאלית (בגלל הסיכון לסיבוכים עם ניקוז לקרום הלב), במורסים מרובים, מורסות מקומיות (ספיגה פנימית ומחולקת לחללים קטנים) או כאשר הייתה תגובה לא טובה לטיפול לאחר 7 ימים של ניקוז עורקי.
הפניות
- קרילו Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL, et al. מורסה בכבד: מאפיינים וטיפול קליני והדמיה בבית חולים לויסה במשך 5 שנים. הכומר גסטרונטרול. פרו; 2010; 30-1: 46-51.
- Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. אפידמיולוגיה וגורמים פרוגנוסטיים של סיבוכי מורס כבד בצפון מזרח מקסיקו. רפואה באוניברסיטה. 2017; 19 (77): 178-183.
- אוסמן K, Srinivasa S, Koea J. מורס כבד: הצגה וניהול עכשוויים באוכלוסיה מערבית. NZMJ 2018; 131: 65-70.
- וואנג WJ, טאו זי, וו HL. אטיולוגיה וביטויים קליניים של מורס כבד חיידקי. מחקר שנערך על 102 מקרים. רפואה 2018; 97: 38 (e12326).
- ג'אנג ג'י, דו ז, בי ג', וו ז, ואח '. ההשפעה של ניתוחי בטן קודמים על מאפיינים קליניים ופרוגנוזה של מורסה בכבד פיוגני. רפואה 2018; 97: 39 (e12290).
- אבחון וטיפול במורסה של כבד אמבי מסובך. 2014. מדריך IMSS 282-10 תרגול קליני. www.cenetec.salud.gob.mx.
- Rivera J, Soler Y, et al. מורסה בכבד אמובי מורכב הפתוחה לחלל ה pleural. מד (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
- רומנו א.פ., גונזלס סי.ג'יי. מורסות בכבד במורמיקוזיס. מד (מקס) 2008; 53 (2): 100-103.
- אבוסדרה מ.א., אל-בדרי א.מ. טיפול פרקטואני במורסה כבד פיוגנית גדולה. מצרים J Rad ו Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
- חאן א 'ואח'. ניקוז מורס כבד על ידי שאיפת מחט לעומת קטטר צמות: מחקר פרוספקטיבי. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
- Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. מורסות כבד אבחנה רדיולוגית וטיפול percutaneous. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.